REDIELUZ

ISSN 2244-7334 / Depósito legal pp201102ZU3769 Vol. 10 N° 2 • Julio - Diciembre 2020: 35 - 43

VIGILANCIA NUTRICIONAL DE LA PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTES OBESOS CON DIABETES MELLITUS POSTCIRUGÍA BARIÁTRICA

Nutritional monitoring for weight loss in obese patients with diabetes mellitus post bariatric surgery

William Plua1,3, Hazel Anderson2, Karina Jarrin3, Diana González3, Diana Malan3

Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados,

Universidad del Zulia Maracaibo-Venezuela1,2, Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil, Ecuador3 Dirección de correspondencia: wepm22@hotmail.com

RESUMEN

Con el objeto de vigilar el estado nutricional para la pérdida de peso en pacientes obesos con diabe- tes mellitus postcirugía bariátrica realizadas en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guaya- quil, Ecuador, se desarrolló un estudio observacio- nal descriptivo, correlacionar. El censo poblacional estuvo conformado por un total de 60 pacientes con obesidad mórbida de género femenino y masculino con edades comprendidas entre 20 a 60 años, y un índice de masa corporal (IMC) de 35 kg/ m2, con comorbilidad asociada a diabetes mellitus Tipo 2. Para la recolección de datos se elaboró la historia clínica y la historia dietética, utilizando una balanza TANITA modelo BC-418-MA, cinta métrica marca Lufkin Executive Thinline, tensiómetro, estetosco- pio, Instrumentos del laboratorio certificado bajo las normas ISO 9001 – 2000. En los resultados se observó que el 100% de los pacientes, estuvieron sometidos bajo estricto control nutricional desde el inicio de la cirugía hasta los 12 meses de la inter- vención. Se obtuvieron diferencias significativas (p

< 0,05) entre el peso, el índice de masa corporal y circunferencia de cintura, de igual modo el patrón de consumo energético de la dieta no suele sobre- paso las 800 kcal/día. A partir de los 6 a 12 meses, los pacientes ingirieron de 1.000 a 1.200 kcal/día mejorando su calidad de vida. Se sugiere controlar el metabolismo del hierro y la vitamina B12 en estos pacientes.

ABSTRACT

CIENCIAS DE LA SALUD

In order to monitor the nutritional status for wei- ght loss in obese patients with diabetes mellitus af- ter bariatric surgery performed at the Dr. Theodore Maldonado Carbo Hospital in Guayaquil, Ecuador, a descriptive, correlated observational study was developed. The population census was made up of a total of 60 patients with morbid obesity, fema- le and male, aged between 20 to 60 years, and a body mass index (BMI) of 35 kg / m2, with comor- bidity associated with Type diabetes mellitus. 2. For data collection, the clinical history and dietary history were prepared, using a TANITA scale mo- del BC-418-MA, Lufkin Executive Thinline brand tape measure, blood pressure monitor, stethosco- pe, laboratory instruments certified under ISO 9001

- 2000 standards. In the results, it was observed that 100% of the patients were subjected to strict nutritional control from the beginning of the surgery until 12 months after the intervention. Significant di- fferences (p <0.05) were obtained between weight, body mass index and waist circumference, in the same way the energy consumption pattern of the diet does not usually exceed 800 kcal / day. From 6 to 12 months, the patients ingested 1,000 to 1,200 kcal / day, improving their quality of life. It is sug- gested to control the metabolism of iron and vitamin B12 in these patients.

Keywords: nutritional status, weight loss, obese patients, diabetes mellitus, post bariatric surgery.

Palabras clave: estado nutricional, pérdida de

peso, pacientes obesos, diabetes mellitus, post ci- rugía bariátrica.

Recibido: 06-11-2019 Aceptado: 23-05-2020

INTRODUCCIÓN

La obesidad es una enfermedad crónica comple- ja basada en la adiposidad, determinada por la can- tidad, distribución y funciones del tejido adiposo in- volucrado cuyo tratamiento terapéutico comprende el manejo de ese exceso de grasa corporal, a fin de mejorar la salud y calidad de vida del paciente (Me- chanick et al. 2017). De allí que sea considerada, en su estadio crónico, una de las patologías más prevalentes, condición que representa un verdade- ro problema de salud pública tanto en países de- sarrollados como en los sub desarrollados, donde en el Ecuador no se excluye de esta situación dado que desde el punto de vista médico es una de las patologías de más fácil diagnóstico y de más difícil tratamiento (Mechanick et al. 2017). La obesidad se determina por el índice de masa corporal (IMC), el cual es calculado por la división del peso (en ki- logramos) sobre la talla (en metros) al cuadrado. El sobrepeso es definido como un IMC entre 25-29,9 kg/m2 y la obesidad como un IMC de 30 kg/m2 o mayor. La obesidad se clasifica en grado I (IMC de 30-34,9 kg/m2), grado II (IMC de 35-39,9 kg/m2) y grado III o extrema (IMC de 40 kg/m2 o más).

En la actualidad se ha reportado un aumento de esta patología en ambos géneros. Desde 1980 a 2013 la proporción de adultos masculinos con IMC de 25 o más, aumentó de 28,8% a 36,9%; mien- tras que para las mujeres se incrementó de 29,8% a 38% (Sartorius et al. 2018). Se estima que tanto el sobrepeso como la obesidad son responsables del 44% de las complicaciones como la diabetes (DMT2), 3% en las cardiopatías isquémicas y entre 7 y 41% de algunos tipos de cáncer (Moreno 2012).

Se ha estimado que el riesgo de desarrollar dia- betes mellitus Tipo 2 (DMT2) se incrementa 93 ve- ces en las mujeres y 42 en los hombres con obe- sidad severa (Garvey 2014, Herrera et al. 2018). En este sentido, la obesidad desempeña un papel determinante en la aparición de la DMT2 a través de la resistencia a la insulina; por otra parte, el trac- to gastrointestinal también juega un rol fundamen- tal, porque es el responsable de las incretinas, las sales biliares y el microbiota intestinal, por lo que una modificación de estos dos factores influye en la evolución de la enfermedad (Chobot et al. 2018). De allí que los múltiples factores que favorecen la obesidad, incluyan el consumo de una dieta hiper- calórica, comida rápida que contiene exceso de grasa y azúcares con bajo contenido de fibra; así como también la tendencia hacia la disminución

de la actividad física y un estilo de vida sedentario (Cummings et al. 2018, Schauer et al. 2016, El Sa- lam 2018, Ali y Crowther 2010). Además, se debe considerar el tabaquismo, el sueño, las drogas y el medio ambiente obeso génico y predisposición genética (Gon et al. 2015). En este sentido, se ha demostrado que un tratamiento médico temprano reduce la aparición de las complicaciones de la DMT2 y en sujetos con obesidad mórbida, la ciru- gía bariátrica es útil como método para la pérdida de peso y el control de la comorbilidad (Cummings et al. 2018).

La cirugía bariátrica consiste en un procedimien- to quirúrgico que tiene como objetivo restringir la capacidad gástrica y/o favorecer la malabsorción parcial de los alimentos debido a cambios anatómi- cos. Se realiza en el paciente obeso mórbido con el fin principal de generar pérdidas de peso corporal a corto y largo plazo (Barquissau et al. 2018, Guilbert et al. 2018, Fuchs et al. 2017, Jastrzębska-Mier- zyńska et al. 2015).

Esta cirugía es actualmente reconocida como opción terapéutica de primera línea en la obesidad severa. Está indicada en pacientes con edades en- tre 18 y 60 años de edad que presenten obesidad severa grado III (IMC >40 kg/m2) o grado II con co- morbilidades médicas. A nivel mundial para el año 2011, se habían realizado 340.768 procedimientos bariátricos, siendo los más frecuentes: Roux-en-Y bypass gástrico (BPGYR) (46,6%), gastrectomía en manga (GM) (27, 8%), banda gástrica ajusta- ble (BGA) (17,8%) y la derivación biliopancreatica (DBP) (2,2%) (Jastrzębska-Mierzyńska et al. 2015, Buchwald et al. 2011).

Estos procedimientos quirúrgicos se han clasi- ficado como restrictivos, malabsortivos o mixtos, basados sobre sus mecanismos para la pérdida de peso corporal y el control metabólico (Parrott et al. 2017). Desde el punto de vista nutricional, un aspecto importante es la optimización del paciente en el período post operatorio, factor que se inicia en el período preoperatorio. Los procedimientos bariátricos, especialmente malabsortivos, pueden conducir a insuficiencias en macro y micronutrien- tes. Se ha reportado principalmente, déficit de pro- teína, hierro, vitamina B12 y el ácido fólico que se manifiesta principalmente en la disminución del número de eritrocitos y concentración de hemog- lobina (Mechanick et al. 2017, Parrott et al. 2017, Jastrzębska-Mierzyńska et al. 2015). De acuerdo a lo anteriormente descrito, el objetivo de este estu- dio es vigilar el estado nutricional para la pérdida

de peso en pacientes obesos con diabetes mellitus postcirugía bariátrica, realizadas en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil, Ecuador.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descripti- vo, correlacionar, cuyo censo poblacional estuvo conformado por un total de 60 pacientes con obesi- dad mórbida de género femenino y masculino, con edades comprendidas entre 20 a 60 años, con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 40 kg/ m2 o con 35 kg/ m2 con comorbilidad asociada a dia- betes mellitus Tipo 2, sometidos a cirugía bariatri- ca en el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil, Ecuador durante el período abril 2018 hasta abril 2019. Para la recolección de datos se elaboró la historia clínica, historia dietética, utilizan- do una balanza TANITA modelo BC-418-MA, cinta métrica marca Lufkin Executive Thinline, tensióme- tro, estetoscopio, Instrumentos del laboratorio cer- tificado bajo las normas ISO 9001 – 2000. (Sherf et al. 2017).

Para la evaluación nutricional, a los pacientes postcirugía bariátrica se les determino el peso y la talla, así como la medida de circunferencia del cue- llo. Se ubicó la cabeza en plano de Frankfort, colo- cando la cinta métrica a la altura del hueso hioides, obteniendo la medida con la técnica de cruce. Esto permitió determinar el Riesgo aumentado para sín- drome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) con los siguientes criterios: ≥ 43 cm en hombres; ≥ 40,5 cm en mujeres (Sherf et al. 2017). La circunferencia abdominal en cada uno de los pacientes, se obtuvo midiendo el perímetro localizado por encima de la cresta iliaca derecha. La evaluación de la pérdida de grasa corporal, después de la cirugía bariátrica, es más precisa cuando se miden los cambios en las circunferencias corporales, o los cambios en las medidas o tallas de la ropa, en lugar de la medición de los cambios de peso (Sherf et al. 2017).

Para el cálculo del índice de masa corporal se aplicó la ecuación de Quetelec o IMC: masa (kg) / talla (m2). Los pacientes se clasificaron como: so- brepeso (25 a 29,99), obesidad leve (30-34,9), obe-

sidad moderada (35 – 39,9) y obesidad mórbida mayor de 40 de acuerdo a la OMS (2019). El IMC esperado después de un año tras de cirugía bariá- trica es: Excelente: < 30 kg/m2, Bueno: 30-35 kg/m2 y Malo: > 35 kg/m2

La adecuación de energía y nutrientes se obtuvo calculando la composición química de la dieta, uti- lizando un programa computarizado con los datos de la Tabla de Composición de Alimentos de Ecua- dor, determinando de esta manera el consumo indi- vidual de energía (expresada en Kcal/día) y macro- nutrientes (expresados en g de proteínas/día, g de grasa/día y g de carbohidratos/día). De igual modo se contó con la participación de los Departamentos de nutrición y psicología del Hospital, sometiendo el patrón de consumo de los pacientes a juicio de expertas en el área en relación con la dieta a seguir con los pacientes intervenidos por cirugía bariátri- ca. El análisis de los datos se realizó la estadística descriptiva para obtener los promedios y la desvia- ción estándar (±). Para obtener la correlación entre las variables se aplicó la correlación de Spearman bilateral con un nivel de significancia de P<0,05.

RESULTADOS

Una vigilancia metabólica y nutricional estricta es fundamental después de haber sometido a un paciente a cirugía bariátrica, debido a la pérdida de la anatomía normal del sistema digestivo, donde se compromete la superficie de absorción de varios micronutrientes, poniendo al paciente en riesgo de desarrollar complicaciones médicas a largo plazo (Sartorius et al. 2018, Sherf et al. 2017, BOMSS 2014). De allí la importancia de vigilar el estado nutricional, para la pérdida de peso y el control de la comorbilidad en pacientes obesos con diabetes mellitus postcirugía bariátrica.

En la Tabla 1 se presenta la distribución de la dimensión y composición corporal en pacientes diabéticos sometidos a cirugía bariátrica entre abril 2018 hasta abril 2019. Se registraron diferencias estadísticamente significativas (P < 0,05) entre el peso, el IMC y la circunferencia de cintura al inicio,

a los tres, seis, nueve y doce meses.

Tabla 1. Dimensión y composición corporal en pacientes diabéticos, bajo vigilancia nutricional, posterior a la cirugía bariátrica

P< 0,05*

DE= Desviación estándar

Fuente: Autores Plua et al. (2019).

En la Tabla 2 se describen las fases en el pa- trón de consumo de alimentos según vigilancia nutricional y postcirugía bariátrica, en pacientes obesos con diabetes mellitus. Se observó que el 100% de los pacientes (n=60), estuvieron someti- dos bajo estricto control nutricional desde el inicio de la intervención bariátrica, mostrando el patrón de consumo nutricional progresivo con la finalidad de disminuir complicaciones tales como: presencia del síndrome de dumping que puede presentarse con la pérdida de peso, reflujo gástrico y saciedad temprana (Sartorius et al. 2018; Mechanick et al. 2017, Moreno 2012).

Es necesario señalar la importancia al paciente de su preparación antes de la cirugía, especialmen- te en la educación en sus hábitos alimenticios para su manejo operatorio y de este modo lograr en esta población una cultura nutricional, donde el pacien- te se concientiza sobre el rol que debe tomar para empoderarse en su nuevo patrón de consumo de alimento, y por ende su entrenamiento en como de- glutir los alimentos Parrott J et al (2017). También se debe comunicar la importancia de tomar comple- jos multivitamínicos y minerales, tales como el hie- rro, debido a las deficiencias nutricionales previas a la intervención quirúrgica, comprometiéndose de este modo a la cicatrización del paciente sometido a cirugía bariátrica.

Los alimentos que se incluyen en la dieta de lí- quidos claros, son líquidos a temperatura ambien- te y con una mínima cantidad de residuo gástrico. Esta dieta es nutricionalmente inadecuada y no se recomienda continuarla por más de 24-48 horas sin un suplemento nutricional libre de azúcar (Mecha- nick et al. 2017). Los líquidos claros se usan de 3 a 13 días después de la intervención y una vez tole- rados por el paciente, se procede a la fase de líqui- dos completos, los cuales contienen un poco más de contextura y sutilmente más residuo gástrico. La fase de puré abarca de 14 a 24 días y constituyen alimentos con consistencia de pudin o papilla sin azúcar, los cuales han sido sometidos a trituración, utilizando una licuadora con una adecuada canti- dad de líquido.

La fase de dieta blanda comprende de 24 a 42 días, dependiendo del paciente intervenido, según la tolerancia y educación al masticar e ingerir los alimentos. En esta fase los alimentos son suaves, sin trozos o partículas grandes de comida. La fase de dieta regular comienza a partir del día 25 des- pués de la semana seis de la intervención bariá- trica, incluyendo nuevas variedades de comida a

la dieta. Se inicia con alimentos suaves, antes de introducir los sólidos, proando con los vegetales cocidos antes de consumir vegetales crudos; igual trato se debe dar a las frutas. Cabe señalar que la ingestión de proteínas en importante a diario, cuya cantidad va a depender del género: femenino 60 g y masculino 70g.

Tabla 2. Fases en el patrón de consumo de alimentos en pacientes

obesos diabéticos postcirugía bariátrica

Fuente: Autores Plua et al. (2019).

En la Tabla 3 se muestra el patrón de consumo de alimentos según vigilancia nutricional post ciru- gía bariátrica, en pacientes obesos con diabetes mellitus Tipo 2. El 100% de los pacientes (n=60) estuvieron sometidos bajo estricto control nutricio- nal desde el inicio hasta los 12 meses de la inter- vención bariátrica, y según lo indicado en esta ta- bla de consumo de alimento, alcanzaron el objetivo trazado.

La pérdida de peso en la cirugía bariátrica a la cual fue sometida la población objeto de estudio, dependió directamente del contenido energético ingerido por el paciente. Así como a los cambios de hábitos alimenticios y de paradigma de actitud, que concientizo sobre los beneficios de salud que pueden alcanzar al seguir las instrucciones del pro- grama que se lleva en el hospital, el cual está di- rigido por un equipo multidisciplinario conformado por médicos, nutricionistas y psicólogos destinado a mejorar el estado de salud del paciente. En la Ta- bla 3 se observa que, en los tres primeros meses, el contenido energético de la dieta no suele sobre- pasar las 800 kcal/día, siendo a partir de los 6 a 12 meses cuando los pacientes ingieren de 1.000 a 1.200 kcal/día aproximadamente. Es importante señalar que el aprendizaje en la forma de comer del paciente y la ligera dilatación del reservorio, permi- ten un aumento del volumen y por ende del conte- nido energético.

Tabla 3. kcal ingeridas según el patrón de consumo de alimentos

DISCUSIÓN

Cuando un paciente con una obesidad severa acude a un cirujano, posiblemente ya ha fracasado en la mayoría de los tratamientos convencionales, médico-dietéticos o conductuales. Es este un mo- mento de suma importancia, pues al paciente se le han de proporcionar los medios para poder alcan- zar sus propósitos, que no son otros que la norma- lización de su peso corporal (Sartorius et al. 2018, Mechanick et al. 2017, Garvey et al. 2008). En este caso la cirugía bariátrica juega un rol fundamental en la calidad de vida de estos pacientes. Dado que la obesidad va unida a diversas comorbilidades, tales como diabetes, enfermedades cardiovascula- res, alteraciones del sueño (apnea obstructiva del sueño), problemas osteoarticulares y determina- dos tipos de cáncer, así como la segunda causa de mortalidad prematura, es importante desarrollar esta investigación (Sartorius et al. 2018, Mechanick et al. 2017, Garvey et al. 2008).

En este trabajo se registró una diferencia esta- dísticamente significativa (P < 0,05) entre el peso, el IMC (índice de masa corporal) y la circunferencia de cintura al inicio, tres, seis, nueve y doce meses. Datos que coinciden con lo reportado por otros au- tores, quienes señalan una reducción sustancial del peso, IMC y circunferencia de cintura durante un periodo de 12 meses, además de una disminución consecuente de la prevalencia de enfermedades

Fuente: Plua. et al. (2019).

asociadas a la obesidad (Chobot et al. 2018, He- rrera et al. 2018, Cummings et al. 2018, Schauer et al. 2016).

En relación con las fases del patrón de consumo de alimentos, se observó que los pacientes estu- vieron sometidos bajo estricto control nutricional desde el inicio de la intervención bariátrica, siendo el patrón de consumo nutricional progresivo a ob- jeto de disminuir complicaciones en el paciente so- metido a este tipo de cirugía tal como la presencia del síndrome de dumping, que puede presentarse con la pérdida de peso, reflujo gástrico y saciedad temprana (Sartorius et al. 2018, Mechanick et al. 2017, Garvey et al. 2008). Hallazgos similares a lo señalado por otros autores los cuales refieren que la alteración de la anatomía del tracto gas- trointestinal, tras la cirugía bariátrica, produce una modificación de las pautas alimentarias que deben adaptarse a las nuevas condiciones fisiológicas, ya sea en relación con el volumen de las ingestas o a las características de los macro y micronutrientes que el paciente necesita. A su vez, esta adaptación puede ir acompañada de ciertos problemas, que en su mayoría pueden paliarse y/o resolverse de una u otra forma (Barquissau et al. 2018, Ravelli et al. 2018, Goni et al. 2015).

La fase liquida es el primer paso de la dieta post cirugía, generalmente se inicia luego de que el paciente tolere agua onceada y sea medicamen-

te indicado. El objetivo es proveer líquidos y elec- trolitos con bebidas libres de azúcares y limitar la cantidad de energía para favorecer la cicatrización y restablecer la actividad gastrointestinal. Los lí- quidos completos tienen un poco más de textura y ligeramente más residuo gástrico comparada con la dieta de líquidos claros. Adicionalmente las ca- lorías y los nutrientes que provee la dieta de líqui- dos completos que incluye suplementos proteicos puede aproximarse a las necesidades (Barquissau et al. 2018, Ravelli et al. 2018, Goni et al. 2015). Además, agregar 1oz ó 30cc de suplemento protei- co líquido o tres medidas de suplemento proteico en polvo aporta proteína a la dieta, en las bebidas como leche o yogurt. La fase puré de la dieta en- fatiza en incrementar gradual y progresivamente residuo gástrico y mejorar la tolerancia gástrica del aumento en solutos y fibra (De Cleva et al. 2018, Rivera et al. 2017, Sherf et al. 2017, Garcia-Garcia et al. 2008). Se recomienda permanecer en la fase blanda por dos o cuatro semanas dependiendo de la tolerancia. En esta dieta se incluyen todos los alimentos que son suaves sin trozos o partículas grandes de comida, por lo que se inicia con alimen- tos con texturas modificadas, que requieren poca masticación y sean fácilmente tolerados. Incluye carnes procesadas o finamente picadas, hasta de- sarrollar mayor habilidad de masticación Parrott J et al (2017). Algunos alimentos almidonados como el pan, maíz, pasta y arroz deben consumirse limi- tadamente ya que no son fácilmente tolerados.

La pérdida de peso en la cirugía bariátrica, a la cual fue sometida la población objeto de estudio, dependió directamente del contenido energético in- gerido por el paciente con sus cambios de hábitos alimenticios y de paradigma de actitud, concienti- zándose sobre los beneficios de salud que pueden alcanzarse al seguir las instrucciones del programa que se lleva en el hospital, dirigido por un equipo multidisciplinario conformado por médicos, nutri- cionistas y psicólogos encargados de mejorar el estado de salud. En este trabajo se observó que en los tres primeros meses, el contenido energético de la dieta no suele sobrepasar las 800 kcal/día, pero a partir de los 6 a 12 meses los pacientes ingieren de 1.000 a 1.200 kcal/día aproximadamente. Es im- portante señalar que el aprendizaje en la forma de comer del paciente y la ligera dilatación del reser- vorio, permiten un aumento del volumen y por ende del contenido energético tal como se muestra en la Tabla 3, mejorando además su calidad de vida.

Datos similares a otros autores señalan que los pacientes pierden una cantidad importante de peso, cuando los mismos se adaptan al patrón de consu- mo de calorías indicados en esta investigación, lo cual repercute en el bienestar psicológico con un cambio de paradigma en el patrón de consumo de alimentos, acompañado de ejercicios en el primer año tal como se demostró en este trabajo (Eriks- son et al. 2018, Guilbert et al. 2018, Zaparolli et al. 2018, Aron-Wisnewsky et al. 2016, Campoverde et al. 2014, Guzmán et al. 2013, Navarrete et al. 2012, Leyba et al. 2011, Moizé et al. 2010).. De allí que estos autores señalen que, en los procedimientos restrictivos, la absorción de los nutrientes ingeridos no está alterada, por lo que no se dan deficiencias nutricionales a menos que existan complicaciones o la ingesta esté muy restringida. Como efectos ad- versos metabólicos, dado que los vegetales de hoja verde no se suelen tolerar bien, puede darse déficit de ácido fólico, que es la deficiencia más frecuente; tampoco se suelen tolerar las carnes, por lo que habría que controlar el metabolismo del hierro y la vitamina B12 (Menezes de Souza et al. 2018, Fra- me-Peterson et al. 2017, Rivera et al. 2017, Sherf et al. 2017, Martín et al. 2014, Isom et al. 2014, Sha- nkar et al. 2010, García-García et al. 2008, Wadden et al. 2006).

CONCLUSIONES

Se obtuvieron diferencias significativas (P < 0,05) entre el peso, el índice de masa corporal y circun- ferencia de cintura al inicio y a los tres, seis, nue- ve y doce meses. El 100% de los pacientes (n=60) estuvieron sometidos bajo un estricto control nutri- cional desde el inicio de la intervención bariátrica, siendo el patrón de consumo nutricional progresivo y pasando por diferentes fases. Se evidencio que el contenido energético de la dieta no suele sobrepa- sar las 800 kcal/día en los primeros meses; pero a partir de los 6 a 12 meses, los pacientes ingieren de

1.000 a 1.200 kcal/día mejorando así su calidad de vida. Se sugiere controlar el metabolismo del hierro y la vitamina B12 en estos pacientes.

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