REDIELUZ
ISSN 2244-7334 / Depósito legal pp201102ZU3769 Vol. 7 N° 1 • Enero - Junio 2017: 33 - 39
Carbapenem-resistant acinetobacterbaumannii causing osteomyelitis in critical patients
1Especialista en Ortopedia y Traumatología y Medicina del Deporte. Coordinador Docente de Postgrado LUZ, 2Médico Residente de postgrado en Ortopedia y Traumatología LUZ – IVSS
El Acinetobacter baumannii es un bacilo gram- negativo oportunista que infecta a pacientes grave- mente enfermos. Los carbapenémicos han sido el tratamiento de elección para las infecciones ocasio- nadas por A. baumannii multirresistente; sin embar- go, la bacteria ha desarrollado resistencia a dichos antibióticos. El objetivo de este estudio fue determi- nar la incidencia de osteomielitis por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos en pacien- tes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Dr. Adolfo Pons. Se registraron 29 pacientes con diagnóstico de osteomielitis,18 casos con infección por Acinetobacter baumannii, masculinos 72.2%y femenino 27.7%.Las edades con mayor frecuen- cia fueron mayores de 55 años. El segmento óseo más afectado fue la tibia. Más de la mitad de los pacientes presentaron como comorbilidad trauma multisistémico. La susceptibilidad a Tigaciclina fue 78,3%; seguido por Piperazilina/Tazobactam con un 73.3%. El porcentaje de resistencia a carbape- némicos fue de 59%. La combinación Colistina + Gentamicina presento cura clínica en un 100% y cura microbiológica 80%.El conocimiento de los diversos aspectos epidemiológicos, clínicos y mi- crobiológicos de los antimicrobianos reseñados en el presente estudio puede ayudarnos a un correcto diagnóstico y tratamiento de las infecciones causa- das por A. baumanniiresistente a carbapenémicos.
Recibido: 16/07/2017. Aceptado: 12/10/2017
Acinetobacterbaumannii is an opportunistic Gram-negative bacillus that infects severely ill pa- tients. Carbapenems have been the treatment of choice for infections caused by A. baumanniimul- tresistant; however, the bacteria has developed re- sistance to these antibiotics. The aim of this study was to determine the incidence of osteomyelitis due to Acinetobacterbaumanniiresistant to carbapenems in patients of the intensive care unit of the Hospital Dr. Adolfo Pons. There were 29 patients diagnosed with osteomyelitis, 18 cases with Acinetobacterbau- mannii infection, 72.2% male and 27.7% female. The ages with greater frequency were over 55 years. The most affected bone segment was the tibia. More than half of the patients presented as multisystem trauma comorbidity. The susceptibility to Tigecycline was 78.3%; followed by Piperaziline / tazobactam with 73.3%. The percentage of resistance to car- bapenems was 59%. The combination Colistin + Gentamicin presented 100% clinical cure and 80% microbiological cure. Knowledge of the various epi- demiological, clinical and microbiological aspects of the antimicrobials reviewed in this study can help us to correctly diagnose and treat infections caused by
A. baumanni resistant to carbapenems.
La osteomielitis es un proceso infeccioso que involucra el tejido óseo cortical y/o trabecular, periostio y medular, provocado por microorganismos
bacterianos, virales, hongos o parásitos, alterando su morfología, fisiología y resistencia. Su patogenia puede ser por vía hematógena, inoculación directa y por contigüidad. Según el tiempo de evolución se clasifica en aguda cuando es menor a 15 días, subaguda de 15-21 días y crónica mayor a 21 días. Existen factores que condicionan mayor susceptibilidad a presentar osteomielitis como lo son la inmunosupresión producido por diversas causas como el paciente críticamente enfermo, infección por HIV y sepsis) (Abbo, 2005).
El Acinetobacter baumannii es un bacilo gram- negativo oportunista que infecta a pacientes grave- mente enfermos, principalmente con neumonía asociada al uso del respirador y bacteriemia, es un patógeno cada vez más frecuente en nuestros hospitales como causa de infecciones de las vías aéreas, urinarias y bacteriemia. Su presencia en las unidades de cuidados intensivos reviste especial gravedad, pues afecta pacientes con enfermedades conco-mitantes, inmunocomprometidos o sometidos a procedimientos invasivos, lo que origina altos porcentajes de morbi-mortalidad (Awley, 2009).
El manejo de las infecciones causadas por A. baumannii es complejo debido a que presentan diversos mecanismos de resistencia intrínsecos y adquiridos, como son la producción de beta-lacta- masas, la poca permeabilidad y las bombas de ex- pulsión (Cisneros, 1996).
Los carbapenémicos han sido el tratamiento de elección para las infecciones ocasionadas por A. baumannii multirresistente; sin embargo, la bacte- ria ha desarrollado resistencia a dichos antibióticos, lo que complica aún más el tratamiento de las in- fecciones que ocasiona. La resistencia de A. bau- mannii a los carbapenémicos está mediada princi- palmente por enzimas que degradan el antibiótico llamadas carbapenemasas, específicamente las carbapenemasas de clase D u oxacilinasas, como OXA-23, OXA-24, OXA-51 y OXA-58, algunas de
las cuales están asociadas con elementos de inser- ción, como el ISAba1, que actúan como promotores de la transcripción (Coyne, 2011).
Conceptualmente se definen como multi-resis- tentes aquellas cepas de A. baumannii (AB-MR) que sólo preservan susceptibilidad a carbapené- micos, amikacina, sulbactam y minociclina, y como
baumannii pan-resistentes (AB-PR) a las cepas que son además resistentes a carbapenémicos y que regularmente son sólo susceptibles a polimi- xinas como colistín. Existen reportes recientes de AB-PR resistentes a colistín (Eis, 2003).
La aparición de resistencia a los carbapenémi- cos reduce las opciones terapéuticas. Además, la utilización de tratamientos empíricos inapropiados ejerce una presión selectiva que favorece la elimi- nación de las bacterias sensibles y el crecimiento más la diseminación de las resistentes, lo que re- sulta en períodos de hospitalización prolongados, tasas de mortalidad altas y mayores costos en la atención hospitalaria (Gordon, 2010).
A nivel mundial, la detección de este mecanismo de resistencia en A. baumannii, es cada vez más frecuente. En Latinoamérica, países como Argenti- na, Bolivia, Brasil y Colombia han reportado casos aislados de A. baumannii que presentan carbape- nemasas tipo OXA. En Venezuela en el año 2009 se registró un 41,4% de A. baumannii resistentes a imipenem y meropenem respectivamente en pa- cientes hospitalizados, sin embargo aún no se han documentado brotes hospitalarios de A. baumannii resistentes a estos antimicrobianos; la presente in- vestigación es uno de los pocos trabajos realizados en Venezuela con el fin de determinar la incidencia de osteomielitis ocasionadas por A. baumannii re- sistente a carbapenémicos en pacientes críticos in- gresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), en Maracaibo, es- tado Zulia.
Se planteó como objetivo general determinar la incidencia de osteomielitis por Acinetobacter bau- mannii resistente a carbapenémicos en pacientes de la unidad de cuidados intensivos del Hospital Dr. Adolfo Pons; y los siguientes objetivos específicos:
Identificar las características socio-demográfi- cas de la muestra
Analizar la susceptibilidad de los antimicrobia- nos alAcinetobacter baumannii.
Relacionar el tratamiento aplicado con los resul- tados clínicos y microbiológicos.
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, transversal, en pacientes críticos con diagnóstico de osteomielitis por A. baumannii en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los Se- guros Sociales (IVSS) en Maracaibo (Venezuela) durante el periodo Enero 2015 a Enero 2017.
Para ello se seleccionaron 18 pacientes con diagnóstico clínico, radiológico y anatomopatológi-
co de osteomielitis ocasionadas por Acinetobacter baumannii ingresados en unidad de cuidados inten- sivos, en edades comprendidas≥ 18 a ≤ 75 años, ambos sexos. Se excluirán aquellos pacientes con osteomielitis por otras causas y que no deseen par- ticipar en el estudio.
Se realizó un formato de recolección de datos epidemiológicos, clínicos, paraclínicos; los cuales se expresaron como sus valores absolutos y por- centajes, utilizando para su análisis el programa informático Primer 3.01 realizando la prueba com- paración de proporciones, con un nivel de signifi- cancia estadística <0,05.
En el periodo de estudio se registraron 29 pa- cientes con diagnostico de osteomielitis en la Uni- dad de Cuidados Intensivos, de los cuales 18 casos que representan el 62.0% con infección por Acineto- bacterbaumannii. Predominó el sexo masculino con 13 (72.2%) pacientes en relación al femenino con 5 (27.7%) pacientes con una razón de 2:1. Los grupos de edades con mayor frecuencia fueron >55 años (44.4%) y 15 A 30 años con un 27.7%. El segmento óseo más afectado fue la tibia (38.8%), el uso de an- tibióticos se registró en 88.8% (n=16) de los pacien- tes. La estancia hospitalaria en promedio fue mayor de una semana (94.4%) (Tabla 1). Más de la mitad de los pacientes presentan como comorbilidad trau- ma multisistémico (55.5%). (Tabla 2).
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes infectados por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos.
Característica | n | (%) |
Sexo | ||
Femenino | 5 | 27.7 |
Masculino | 13 | 72.2 |
Edad (años) | ||
<15 | 3 | 16.6 |
15-30 | 5 | 27.7 |
31-55 | 2 | 11.1 |
>55 | 8 | 44.4 |
Estancia hospitalaria (semanas) | ||
≤1 | 1 | 5.5 |
>1 | 17 | 94.4 |
Uso de antibióticos en los últimos 6 meses | ||
Si | 16 | 88.8 |
No | 2 | 11.1 |
Localización de la osteomielitis | ||
Húmero | 2 | 11.1 |
Radio | 1 | 5.5 |
Fémur | 4 | 22.2 |
Tibia | 7 | 38.8 |
Calcáneo | 2 | 11.1 |
Metatarso | 1 | 5.5 |
Metacarpo | 1 | 5.5 |
Fuente. Elaboración propia. (2017)
Tabla 2. Características clínicas de los pacientes con osteomielitis por Acinetobacterbaumannii resistente a carbapenémicos.
Frecuencia | Porcentaje (%) | |
Trauma | 10 | 55.5 |
Diabetes mellitus | 1 | 5.5 |
Enfermedad cardiovascular | 1 | 5.5 |
Cáncer | 1 | 5.5 |
Insuficiencia renal crónica | 2 | 11.1 |
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 1 | 5.5 |
Quemadura | 2 | 11.1 |
Total | 18 | 100 |
Encontramos aumento de la incidencia del nú- mero de pacientes a lo largo del tiempo, con una mayor incidencia en el año 2016 con un total de
Fuente. Elaboración propia. (2017)
6 casos (33.3%), seguidos por el año 2015 con 5
casos (27.7%) (Figura 1).
Figura 1. Distribución de los pacientes según el año
El perfil de susceptibilidad de A. baumannii en muestras de secreción, 84.5% de las cepas se mostró susceptible a colistina. La susceptibilidad a Tigeciclina fue 78,3%; seguido por Piperazilina/ tazobactam con un 73.3% con menor susceptibili- dad a imipenem y meropenem (41.0%). El porcen-
Fuente. Elaboración propia. (2017)
taje de resistencia a meropenen e imipenem fue de 59%. (Tabla 3), de acuerdo al tratamiento empleado encontramos que la combinación Colistina + Gen- tamicina presentó cura clínica en un 100%, Cura microbiológica 80% siendo superior a la monotera- pia con colistina. (Tabla 4)
Tabla 3. Susceptibilidad a antimicrobianos delAcinetobacterbaumannii según años de estudio.
Antibióticos | Porcentaje de susceptibles por año (número de casos) | |||||
2014 (n:3) | 2015 (n:5) | 2016 (n:6) | 2017 (n:4) | Total (n:18) | ||
Meropenem | 66.6 | 40.0 | 16.6 | - | 41.0 | |
Imipenem | 66.6 | 40.0 | 16.6 | - | 41.0 | |
Ampicilina/ sulbactam | - | - | - | - | - | |
Amoxicilina | - | - | - | - | - | |
Amikacina | 33.3 | 20.0 | - | - | 26.6 | |
Gentamicina | 33.3 | 20.0 | - | - | 26.6 | |
Cefepime | 33.3 | 40.0 | - | - | 36.6 | |
Fuente. Elaboración propia. (2017)
Piperazilina/ tazobactam | 66.6 | 80.0 | - | - | 73.3 |
Ciprofloxacina | 33.3 | 20.0 | - | - | 26.6 |
Levofloxacina | 33.3 | 20.0 | - | - | 26.6 |
Tetraciclina | - | - | - | - | - |
Polimixina B | - | - | - | - | - |
Cefepime | 33.3 | - | - | - | 33.3 |
Ceftazidima | 33.3 | - | - | - | 33.3 |
Tigeciclina | 100.0 | 80.0 | 83.3 | 50.0 | 78.3 |
Colistina | 100.0 | 80.0 | 83.3 | 75.0 | 84.5 |
Tabla 4. Tratamiento aplicado y resultado
Fuente. Elaboración propia. (2017)
Opciones de Terapia(N° Casos) | Resultados |
Colistina (n:4) | *Cura clínica 75% **Cura microbiológica 50% |
Colistina + Gentamicina (n:5) | *Cura clínica 100% **Cura microbiológica 80% |
Tigeciclina (n:3) | *Cura clínica 66.6% **Cura microbiológica 33.3% |
Tigeciclina + Gentamicina (n:4) | *Cura clínica 75% **Cura microbiológica 50% |
Trimetoprim + sulfametoxazol + Gentamicina (n:2) | *Cura clínica 50% **Cura microbiológica 50% |
*Cura clínica: ausencia de signos de flogosis, tumefacción, fistulas.
**Cura Microbiológica: cultivos negativos, VSG-PCR negativos.
Fuente. Elaboración propia. (2017)
Cisneros y cols., comunicaron la evaluación de resultados relativos a 79 pacientes con bacterie-
El Acinetobacterbaumannii es un patógeno que
con frecuencia causa infecciones como la neumo- nía nosocomial asociada al respirador y la bacte- riemia, los resultados de este estudio evidenciaron su presencia en casos de osteomielitis resistente a carbapenémicos.
Cabe destacar las diferencias en torno a la fre- cuencia con que el microorganismo se asocia a in- fecciones. En el presente estudio se relacionó más con osteomielitis, mientras que, en otros estudios llevados a cabo en el país, A. baumannii se ha re- gistrado con mayor frecuencia como agente causal de neumonía y bacteriemia.
El primer brote de AB-MR comunicado en la li- teratura científica, que corresponde a una serie de 59 pacientes en Nueva York E.U.A., data de 1999. Hsueh y cols., reportaron en 2002 una serie de 79 pacientes con AB-PR. En Chile, Diomedi y cols., co- municaron en 2002 el primer aislado clínico chileno de AB-PR. En nuestro estudio hemos identificado 18 casos desde el año 2014 hasta la actualidad de los cuales el 59% son AB-MR.
mia por A. baumannii. Veintiún pacientes fueron tratados inapropiadamente según los resultados de la susceptibilidad, 8 fueron tratados con ampi- cilina/ sulbactam y 42 con imipenem, con tasa de respuesta de 83 y 88% respectivamente. Otros 8 pacientes fueron tratados con ceftazidima (n = 7) o netilmicina (n = 1). El 99% de los pacientes tenía aislados resistentes a imipenem, mientras que sólo 7 % era resistente a ampicilina/sulbactam.
Awley y cols comunicaron el caso de un paciente de 52 años con infección por A. baumannii. La cepa era resistente a amikacina e imipenem. El paciente recibió ampicilina/sulbactam durante 35 días de te- rapia, la infección se resolvió sin efectos adversos. Nuestro estudio reporta resistencia en un 100% al tratamiento con ampicilina/sulbactam y más de un 50% a las cefalosporinas.
La tigeciclina, ha mostrado una estupenda activi- dad in vitro frente a A. baumannii. En 155 cepas de distintas colecciones internacionales de seguimien- to de resistencia, tigeciclina fue activa en 98,7%, en cepas clínicas de AB-MR, de las cuales 72% eran
resistentes a imipenem (AB-PR), todas fueron sus- ceptibles a tigeciclina (Martín, 2003);sin embargo, en nuestro estudio se evidencia disminución hasta en un 50% de la susceptibilidad.
En este trabajo, las infecciones por A. baumannii resistente a carbapenémicos presentaron un com- portamiento similar a lo descrito en los estudios de epidemiología a nivel mundial, en lo que se refiere al predominio de esta bacteria en pacientes con en- fermedades concomitantes, antecedentes de hos- pitalización y uso previo de antibióticos, específica- mente de carbapenémicos en casi la mitad de los pacientes. Teniendo en cuenta que esta caracterís- tica se considera un factor de riesgo independien- te para la infección por A. baumannii resistente a carbapenémicos, es necesario establecer políticas sobre el uso de antibióticos para controlar la apari- ción de cepas resistentes.
Todas las infecciones fueron ocasionadas en la unidad de cuidados intensivos con porcentajes ele- vados de resistencia a la mayoría de los antibióti- cos disponibles, lo que limita sustancialmente las opciones terapéuticas y hace necesario emplear tratamientos combinados que puedan tener un efecto sinérgico para el control de la infección que, sin embargo, no siempre tienen éxito.
En conclusión, es importante considerar A. bau- mannii resistente a carbapenémicos como agente etiológico de la osteomielitis en pacientes críticos, es claro que en algunas ocasiones este microor- ganismo puede ser un contaminante; sin embargo, dada la dificultad del tratamiento y la facilidad con que se disemina, el personal de salud debe orientar sus esfuerzos hacia el diagnóstico clínico adecua- do, el tratamiento óptimo y las medidas de preven- ción de brotes, especialmente en lo relacionado con el uso de antibióticos.
Actualmente se atraviesa una situación socioe- conómica que afecta todos los niveles de salud, dificultando a las instituciones públicas cumplir a cabalidad terapias antibióticas regulares y protoco- los paraclínicos (reactantes de fase aguda, cultivos, antibiogramas) que aseguren un tratamiento ade- cuado; esto puede elevar la incidencia de resisten- cia antimicrobiana de manera significativa a corto y mediano plazo.
El conocimiento de los diversos aspectos epi- demiológicos, clínicos, microbiológicos y de los
antimicrobianos reseñados en el presente estudio puede ayudarnos a un correcto diagnóstico y trata- miento de las infecciones causadas por A. bauman- nii resistente a carbapenémicos.
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