El SARS-CoV-2 se caracteriza por ser un virus envuelto, de ARN monocatenario en sentido positivo. Pertenece al género beta-coronavirus, familia Coronaviridae, se conocen 7 especies de esta familia que pueden causar infecciones en el ser humano. Estudios apuntan que cuatro de ellos son los principales causantes de síntomas respiratorios leves y tres pueden desencadenar una enfermedad potencialmente fatal, como el síndrome respiratorio agudo grave (SARS), el síndrome respiratorio del Oriente medio (MERS) y el actual COVID-19 ².

La transmisión respiratoria y la transmisión por contacto directo a través de fómites contaminados son las principales rutas de contagio para el SARS-CoV-2. Sin embargo, estudios han demostrado que puede ser transmitido por individuos asintomáticos, ya que un 86% de las infecciones registradas eran no diagnosticadas y no reportadas. Por otro lado, aún no se ha demostrado que la vía Fecal-oral y vertical sean viables para la transmisión del virus ^3-5.

Una vez que ingresa el virus al organismo, este se encarga de colonizar la célula huésped a través de la interacción entre su glucoproteína Spike (S) y una proteína de membrana plasmática conocida como la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), la cual es una aminopeptidasa unida a la membrana que actúa como su receptor, que posee un papel vital en los sistemas cardiovascular e inmune. El mismo, invade principalmente las células epiteliales alveolares comprometiendo el sistema respiratorio y causando un cuadro clínico de mayor severidad en pacientes con enfermedad cardiovascular, lo que podría estar asociado con mayor secreción de ECA2 en estos pacientes ^2,4.

La presencia de factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares subyacentes en pacientes con COVID-19, han sido señalados como factores predisponentes en cuanto a desarrollar una presentación más grave de la enfermedad y a un mayor riesgo de mortalidad.

Actualmente se han realizado una gran variedad de estudios que han determinado la asociación entre las enfermedades cardiovasculares y un aumento de la morbi-mortalidad. Un metaanálisis en el que se incluyeron 1576 pacientes con COVID-19, arrojó como resultados que las comorbilidades más prevalentes fueron la hipertensión (21,1%) y diabetes (9,7%), seguido de enfermedades cardiovasculares (8,4%) y enfermedades del sistema respiratorio (1,5%) ⁶. Estos resultados guardan similitud con los publicados por the Journal of the American Medical Association (JAMA) dónde de 1.591 pacientes internados en terapia intensiva en Lombardía, Italia, la hipertensión arterial (49%) y las enfermedades cardiovasculares (21%) fueron las comorbilidades más frecuentes, más que el cáncer (8%) y que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (4%).

Además, se ha demostrado que la presencia de alguna comorbilidad está asociada con tasas de mortalidad significativamente diferentes; de hecho, los datos proporcionados por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, demostraron que la tasa de mortalidad de 72.314 casos fue del 10,5% en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y del 7,3% en personas con diabetes, mientras que la mortalidad global fue del 2,3% ⁷. Del mismo modo, las estimaciones de China coinciden con estos datos, ya que la mortalidad sin comorbilidades fue del 0,9%, y se incrementó al 10,5% con enfermedad cardiovascular ⁸.

Así mismo, un estudio publicado en la European Heart Journal por Incardi col., evidenció que un tercio de los pacientes cardíacos en estudio murieron en el hospital y más de la mitad desarrolló complicaciones graves como SARS, shock séptico o eventos tromboembólicos. Además, en este mismo estudio, la mortalidad y las principales tasas de eventos de pacientes cardíacos fueron más altas en comparación con las de los pacientes no cardíacos ingresados por neumonía COVID-19 (36% frente a 15% para la mortalidad y 57% frente a 21% para complicaciones mayores generales). Varias afecciones (es decir, antecedentes de IC, estenosis aórtica grave y enfermedad renal crónica) y anomalías de laboratorio (es decir, linfocitopenia, altos niveles del dímero-D, procalcitonina, TnT y NT-proBNP en la admisión) se asociaron con malos resultados ⁹.

No obstante, las asociaciones no ajustadas observadas entre hipertensión, diabetes y enfermedad de las arterias coronarias con peores resultados en COVID-19 pueden, de hecho, ser predominantemente un reflejo de la mayor prevalencia de estas enfermedades con el aumento de la edad ⁴.

Como se mencionó anteriormente, el virus se une a las vías respiratorias por medio de la proteína S en su superficie a la proteína de membrana ECA2 en las células alveolares tipo 2 ¹⁰. No obstante, esta proteína no solo se encuentra expresada en el epitelio respiratorio, sino también a nivel de los enterocitos del intestino delgado, como en las células endoteliales arteriales y venosas, las células musculares lisas arteriales, los miocitos, etc. El complejo proteína S-ECA2 se internaliza por endocitosis y facilita la entrada de cada virión en el citoplasma ¹¹. Por cada entrada intracelular, se pierde la función de una molécula de ECA2, lo que conlleva a una disminución parcial o a una pérdida total de la función enzimática ECA2 en las células alveolares del pulmón directamente relacionada con la carga viral del inóculo en el aire ¹².

La ECA2 es una enzima importante, que esta cataliza la transformación de la angiotensina II en angiotensina ^2-7. La angiotensina II actúa sobre los receptores AT1 causando vasoconstricción, apoptosis, efectos proinflamatorios y fibrosis. Mientras que la angiotensina ^2-7 causa efectos opuestos a los antes mencionados ¹³. Por lo que su inactivación conllevaría a un aumento de los efectos de la Angiotensina II en el organismo. Por tanto, la perdida de la función de la ECA2 deterioraría eventualmente, la capacidad del organismo de contrarrestar la activación del sistema RAA agravando así las enfermedades cardiovasculares preexistentes (Figura 1) ¹⁴.

Figura 1

Debido a esto, surgió una hipótesis que estimaba que el uso de los inhibidores de la enzima conversiva de Angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina 1 (BRAs) podría derivar en un mayor riesgo de padecer una forma más grave de la enfermedad por SARS-CoV-2, y a un mayor grado de infección en personas con comorbilidades subyacentes, tales como diabetes e hipertensión, los cuales suelen ser tratados con estos grupos de fármacos. Esto se sustenta en que el uso de estas drogas causa un aumento de la expresión de la ECA2, lo cual elevaría la carga viral y una mayor probabilidad de sufrir lesión pulmonar ^15-18. Sin embargo, estudios recientes indican que el uso de estos medicamentos no causa un aumento en el riesgo de desarrollar una forma severa de la enfermedad, o de hospitalización ^14,19.

Por otro lado, la evidencia de la regulación de la ECA2 está limitada sólo en estudios con animales utilizando dosis farmacológicas relativamente altas de varios BRAs y un IECA. Es importante destacar que no existen estudios clínicos que apoyen que los BRAs y los IECA aumenten la susceptibilidad a la infección y empeoren (o mejoren) los resultados cardiovasculares y otras complicaciones, no sólo en pacientes con COVID19, sino también en pacientes con SARS en la actualidad ²⁰. Así mismo, estudios preclínicos, como el realizado en China en una población de 1128 individuos que padecían de COVID-19 y eran hipertensos, encontraron una reducción de más del doble de la mortalidad en los pacientes a los que se le administraron dichos fármacos, en comparación con aquellos que no recibieron este tipo de tratamiento. Del mismo modo, otros estudios han determinaron que la elevación de los niveles de ECA2 podrían jugar un papel beneficioso y protector en las enfermedades cardiovasculares e inflamatorias, e incluso se estudió su posibilidad como uso en el tratamiento de estas enfermedades ^2,17,20,21.

Diversos estudios sugieren que suspender su uso no sería la mejor opción ya que sus efectos beneficiosos superan los posibles riesgos asociados a ellos ²². La Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón se han pronunciado a favor del mantenimiento de dichos fármacos en pacientes que así lo requieran, puesto que no hay evidencia definitiva de daño o beneficio con el uso de los IECA o BRAs ^4,17,23.

Es importante destacar que no hay datos sobre los efectos de los BRAs y los IECA en la expresión de ECA2 pulmonar ni en modelos animales ni en humanos. Todavía se desconoce si los cambios en los niveles de ECA2 (por ejemplo, la regulación por parte de los BRAs) realmente facilitan una mayor participación y entrada de SARS-CoV-2 y otros virus.

Por lo antes expuesto y en virtud de la creciente evidencia científica de las complicaciones y secuelas relacionadas con el SARS-CoV-2, se realiza esta revisión en la cual se establecen las complicaciones cardíacas asociadas al COVID-19 y sus posibles mecanismos de acción, a fin de proporcionar un mejor enfoque y entendimiento por parte del personal médico y de salud.

Las manifestaciones clínicas de COVID-19 dependerán fundamentalmente del grado de alteración del equilibrio homeostático del Sistema Renina-Angiotensina en el pulmón y a nivel sistémico (principalmente en el corazón), lo que traerá consigo la manifestación de diversas patologías que pueden implicar un daño cardíaco o una disfunción multiorgánica ¹³. Diversos estudios realizados hasta la fecha, han demostrado que entre las principales lesiones cardiovasculares se encuentran (Figura 3).

Figura 3

La gravedad de la enfermedad COVID-19 parece estar impulsada en parte por lesión directa del sistema cardiovascular. El análisis de los datos de dos estudios recientes confirma que hay una probabilidad significativamente mayor de que se produzcan lesiones cardíacas agudas en los pacientes que tienen que ser admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para el tratamiento de la enfermedad ²⁴ (Tabla 1).

Tabla 1

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
4	Lang J y col.	2020	Estados Unidos	A current review of COVID-19 for the cardiovascular specialist.	Revisión
16	Zheng y col.	2020	China	COVID-19 and the cardiovascular system	Revisión
24	Imperial College London	2020	Reino Unido	Preventing Cardiac Complication of COVID-19 Disease with Early Acute Coronary Syndrome Therapy: A Randomized Controlled Trial	Memoria epidemiológica
25	Luo y col.	2021	China	Cardiovascular disease in patients with COVID-19: evidence from cardiovascular pathology to treatment.	Revisión
26	Goire G	2020	Cuba	Repercusión en la salud cardiovascular del COVID-19	Revisión
27	Tersalvi y col.	2020	Italia	Elevated Troponin in Patients With Coronavirus Disease 2019: Possible Mechanisms.	Revisión
28	Gupta y col.	2020	Estados Unidos	Current Perspectives on Coronavirus Disease 2019 and Cardiovascular Disease: A White Paper by the JAHA Editors	Revisión
29	Irabien y col.	2020	España	Miocarditis fulminante por COVID-19	Reporte de caso

Un estudio realizado en China señala que la lesión miocárdica asociada con el SARS-CoV-2 se produjo en 5 de los primeros 41 pacientes diagnosticados con COVID-19 en Wuhan, la cual se manifestó principalmente como un aumento de los niveles de troponina cardiaca I de alta sensibilidad (hs-cTnI) (>28 pg/ml). En este estudio, cuatro de los cinco pacientes con lesión miocárdica fueron admitidos en UCI, lo que indica el carácter grave de la lesión miocárdica en pacientes con COVID-19. En otro informe de 138 pacientes con COVID-19 en Wuhan, los niveles de los biomarcadores cardíacos fueron significativamente mayor en pacientes tratados en la UCI que en los no tratados en la UCI (creatin quinasa media (CK)- MB nivel 18 U/l frente a 14 U/l; hs-cTnI nivel 11,0 pg/ml frente a 5,1 pg/ml), lo que sugiere que los pacientes con síntomas graves a menudo tienen complicaciones que implican lesiones miocárdicas agudas ^16,25.

Por otro lado, otras investigaciones realizadas en el Hospital Renmin en Wuhan, China, donde se analizaron a 416 pacientes COVID-19 positivo hospitalizados durante el periodo del 20 de enero al 10 de febrero del 2020; demostró que el 20% de la cohorte tenía datos de lesión cardiaca, definida como concentraciones sanguíneas hs-cTnI por encima del límite superior de referencia del percentil 99, independientemente de nuevas anomalías en la electrocardiografía y la ecocardiografía. El análisis también apuntó que pacientes con lesión miocárdica tenían una tasa de mortalidad intrahospitalaria significativamente más alta, de 51%, en comparación con una tasa de mortalidad del 5% entre los pacientes sin lesión de miocardio, y entre los pacientes con lesión miocárdica, los que presentaban elevación de la hs-cTnI, tenían una tasa de mortalidad incluso más elevada. La frecuencia de muerte entre pacientes con elevación de la troponina T y sin enfermedades cardiovasculares subyacentes fue de 38% en comparación con 8% en pacientes sin troponina T elevada o enfermedades cardiovasculares subyacentes. Entre los pacientes ingresados con enfermedades cardiovasculares subyacentes, los que también tuvieron una troponina T elevada mostraron una tasa de mortalidad de 69% durante la hospitalización en comparación con una tasa de 13% en los que no tuvieron elevación de troponina T. Es importante destacar que los niveles elevados de troponina son frecuentes en pacientes con COVID-19 y se asocia significativamente con resultados fatales ²⁶.

El mecanismo de lesión miocárdica aguda causado por la infección por SARS-CoV-2 podría estar relacionado con la ECA2, ya que sus vías de señalización también podrían tener un papel en las lesiones cardíacas. Otros mecanismos propuestos incluyen una tormenta de citoquinas desencadenada por una respuesta desequilibrada de las células auxiliares de tipo 1 y tipo 2T, y disfunción respiratoria e hipoxemia causada por COVID-19, lo que resulta en daño a las células miocárdica, miocarditis, microangiopatía y cetoacidosis diabética (CAD) no enmascarado. Otras causas que pueden desencadenar lesión miocárdica en pacientes con COVID-19 podría deberse a ruptura de una placa de ateroma, espasmo coronario, microtrombos o lesión endotelial o vascular directa. Se demostró, además, edema intersticial miocárdico en la resonancia magnética en tales pacientes ^16,26,27.

En la actualidad, diversos estudios, como el publicado por el Journal of the American Heart Association, concluyen que ninguno de estos mecanismos ha sido definitivamente demostrado como el principal impulsor del incremento de la troponina y/o del daño miocárdico en pacientes con COVID-19 ^4,27,28. Además, se necesitan realizar más estudios en cuanto a la relación de los efectos cardiovasculares perjudiciales específicos del SARS-CoV-2 y los efectos en cascada de la respuesta inmunológica; ya que estudios realizados en animales muestran que citoquinas elevadas y mediadores inflamatorios, como el Factor de Necrosis Tumoral (TNF)-α e interleucina (IL)-6, conducen a una disminución de la contractilidad, posiblemente mediada a través de vías dependientes de calcio ⁴. Así mismo, múltiples estudios indican que pacientes con COVID-19 tienen altas concentraciones del factor estimulador de colonias de granulocitos (GCSF), IP-10, MCP-1, proteína inflamatoria por macrófagos (MIP) 1A y TNF-α, lo que indica que la tormenta de citocinas podría determinar la gravedad de la enfermedad. Cabe destacar que, entre los pacientes afectados por COVID-19, la concentración plasmática de IL-6 aumenta llamativamente en aquellos con lesión cardíaca ²⁹.

La prevalencia de miocarditis entre los pacientes con COVID-19 no está clara, en parte porque los primeros informes a menudo carecían de las modalidades de diagnóstico específicas para evaluar la miocarditis. Aunado a ello, anteriormente no se contaban con datos fidedignos que demostraran la relación del SARS-CoV-2 y la miopericarditis. Sin embargo, reportes actuales han podido demostrar dicha relación en casos aislados de personas, a las cuales se les realizaron los exámenes pertinentes que ayudaron en la confirmación de dicha patología en pacientes que eran positivos para COVID-19. Por otro lado, algunas investigaciones han apuntado que hasta el 7% de las muertes relacionadas con COVID-19 podría ser atribuible a la miocarditis ³⁰ (Tabla 2).

Tabla 2

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
4	Lang J y col.	2020	Estados Unidos	A current review of COVID-19 for the cardiovascular specialist.	Revisión
29	Irabien y col.	2020	España	Miocarditis fulminante por COVID-19	Reporte de caso
30	Siripanthong y col.	2020	Reino Unido	Recognizing COVID-19-related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management	Revisión.
31	Cizgici y col.	2020	Turquía	COVID-19 myopericarditis: It should be kept in mind in today's conditions	Reporte de caso
32	Trogen y col.	2020	Estados Unidos	COVID-19-Associated Myocarditis in an Adolescent.	Reporte de caso
33	Kim y col.	2020	República de Korea	COVID-19-related myocarditis in a 21-year-old female patient	Reporte de caso
34	Bikdeli y col.	2020	Estados Unidos	COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review	Revisión
35	Wu I y col.	2020	China	SARS-CoV-2 and cardiovascular complications: From molecular mechanisms to pharmaceutical management.	Revisión
36	Basso y col.	2020	Italia	Pathological features of COVID-19-associated myocardial injury: a multicentre cardiovascular pathology study	Estudio Multicéntrico

Un reporte de caso en Estambul, Turquía; de un paciente de 78 años con antecedentes de hipertensión que fue ingresado con dolor torácico y disnea, reportó que el mismo presentaba elevación del segmento ST en el EKG, además, en el EKG de 12 derivaciones demostró fibrilación auricular con pulsaciones de 150 l/min y elevación del segmento ST cóncava, excepto en la derivación aVR. Los niveles de troponina fueron de 998.1 (0-14) ng/L y el CPR fue de 94,6mg/L (<5). El análisis del hemograma demostró leucocitosis y/o linfopenia. Se realizó una angiografía coronaria sin detectar ninguna patología significativa en las arterias. Estos hallazgos se correlacionaron con el diagnóstico de daño al miocardio asociado al virus SARS-CoV-2 ³¹.

Otro reporte de caso en la ciudad New York, publicado en The Pediatric Infectious Disease Journal, de un paciente masculino obeso de 17 años que ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos luego de presentar un shock séptico después de 7 días de fiebre, síntomas gastrointestinales y dolor de cuello. El mismo, en la evaluación inicial dio positivo para SARS-CoV-2 y para elevación de troponina I y péptido natriurético cerebral. Además, la ecocardiografía y la resonancia magnética cardíaca confirmaron una miocarditis aguda ³².

Otro caso similar se presentó en una joven de 21 años positiva para COVID-19, quien ingresó al hospital por presentar sensación febril, tos, esputo, diarrea y disnea. La misma presentó niveles de troponina I en 1,26 ng / mL (<0,3 ng / mL) y NTproBNP fue 1929 pg / mL (<125 pg /mL). La radiografía de tórax reveló una consolidación multifocal en ambos campos pulmonares y cardiomegalia. Por otro lado, el EKG mostró un retraso no específico de la conducción intraventricular y múltiples complejos ventriculares prematuros. La ecocardiografía mostró severa disfunción sistólica ventricular izquierda. Las arterias coronarias estaban normales y el miocardio estaba hipertrofiado debido a un edema combinado con un defecto de la perfusión endocárdica lateral del ventrículo izquierdo. Todos estos resultados fueron sugestivos de miocarditis la cual posteriormente se confirmó mediante la realización de imágenes multimodales ³³.

Es importante resaltar que, otros estudios realizados en pacientes con COVID-19, han reportado una posible relación entre miocarditis y taponamiento cardiaco asociado a SARS-CoV-2. No obstante, se sigue evaluando dicha relación y su importancia en cuanto al agravamiento de la patología en estos pacientes ^29,34. Por otro lado, un informe identificó que el 24,5% de los pacientes con COVID-19 tenían coinfección con otros virus. Por lo tanto, es posible que muchos casos de miocarditis relacionada con COVID-19 se pasaran por alto debido a la falta de diagnóstico de SARS-CoV-2 ³⁰.

No obstante, casos limitados de autopsias en pacientes con COVID-19, han reportado infiltración intersticial sustancial de células mononucleares proinflamatorias en los tejidos cardíacos, presencia de inflamación y lesión del miocardio por infección por SARS-CoV-2 ³⁵. En un estudio multicéntrico internacional, se analizó el tejido cardíaco de las autopsias de 21 pacientes con diagnóstico confirmativo para COVID-19. Este determinó la presencia de miocarditis, definida por la presencia de múltiples focos de inflamación con lesión de miocitos asociada. También se describieron otras formas de lesión e inflamación aguda de miocitos, así como la afectación de la arteria coronaria, el endocardio y el pericardio. La miocarditis linfocítica estuvo presente en 3 (14%) de los casos. El aumento de la infiltración intersticial de macrófagos estuvo presente en 18 (86%) de los casos. Una pericarditis leve estuvo presente en cuatro casos. La lesión aguda de miocitos en el ventrículo derecho, probablemente debido a la tensión/sobrecarga, estuvo presente en cuatro casos ³⁶.

A pesar de todos los reportes de casos que se han realizado hasta la fecha, aún no se cuenta con una definición exacta del mecanismo fisiopatológico a través del cual el virus es capaz de causar daño miocárdico. Los estudios más recientes se basan en la teoría de que el virus es capaz de unirse a los cardiomiocitos por medio de su unión a la proteína ECA2, lo que conllevaría a una infección viral del miocardio resultando en una disfunción miocárdica. De hecho, un estudio patológico mostró evidencia directa de invasión viral y apoptosis resultante en células epiteliales de varios órganos usando microscopía electrónica, sin embargo, los mecanismos exactos a través del cual el virus es capaz de causar estos daños aún están por definirse ^4,30.

Los pacientes con IC y shock cardiogénico corren el riesgo de padecer enfermedades graves y complicaciones de la infección que podrían conllevar incluso a la muerte. El COVID-19 puede causar o empeorar la IC a través de una variedad de mecanismos, incluyendo isquemia o infarto de miocardio, aumento de la demanda de oxígeno, elevaciones en las presiones pulmonares, embolia pulmonar, miocarditis, miocardiopatía por estrés y liberación difusa de citoquinas. Estos mecanismos pueden conducir simultáneamente a arritmias, shock cardiogénico y muerte súbita cardíaca ³⁷. Además de esto, la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno pueden provocar un desajuste entre el suministro/demanda de oxígeno y precipitar el infarto de miocardio de tipo 2; ambos también pueden desencadenar la descompensación de IC preexistente o el desarrollo de IC aguda de novo (Tabla 3).

Tabla 3

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
37	DeFilippis	2020	Estados Unidos	Considerations for Heart Failure Care During the COVID-19 Pandemic.	Revisión
38	Mehra y col.	2020	Estados Unidos	COVID-19 Illness and Heart Failure: A Missing Link?	Revisión
39	Chen y col.	2020	China	Cardiac injuries in coronavirus disease 2019 (COVID-19)	Revisión
40	Yonas y col.	2021	Indonesia	Effect of heart failure on the outcome of COVID-19 - A meta analysis and systematic review	Meta-análisis

Debido a la numerosas complicaciones cardiovasculares que se han atribuido a la enfermedad COVID-19, está surgiendo una hipótesis que plantea la contribución de la enfermedad cardíaca estructural subyacente y la propensión a la aparición de un fenotipo de IC que va desde una IC clásica con fracción de eyección conservada en las primeras etapas de la enfermedad en el contexto de las complicaciones pulmonares y, más tarde, en forma de IC sistólica aguda como respuesta a la fase de citoquinas de COVID-19 ³⁸.

El primer caso de SARS-CoV-2 asociado a miocarditis fulminante (MF) fue notificado por Hu y col. este paciente varón de 37 años fue diagnosticado con SARS-CoV-2 MF y shock cardiogénico e infección pulmonar. Por otro lado, se confirmó la localización miocárdica del SARS-CoV-2 en un paciente italiano de COVID-19 con un shock cardiogénico agudo. Recientemente, un estudio retrospectivo de cohorte con 113 pacientes fallecidos con COVID-19 encontró, además de las complicaciones pulmonares y cardiovasculares que ya se han mencionado, que entre las complicaciones observadas con mayor frecuencia se encontraba la IC (41/83; 49%). Independientemente de los antecedentes de enfermedades cardiovasculares, la lesión cardíaca aguda y la IC eran más comunes en los pacientes fallecidos ³⁹.

En otro estudio de cohorte de pacientes con COVID-19 de China, la IC se desarrolló en 41 de 83 (49%) de los que murieron, en comparación con 3 de 94 (3%) de los que se recuperaron. Entre los que desarrollaron IC, aproximadamente el 50% no tenía antecedentes de hipertensión o enfermedad cardiovascular ³⁷.

Estudios concluyen que los pacientes con IC corren un mayor riesgo de sufrir malos resultados como la hospitalización y la muerte por COVID-19. Se observó una diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con y sin IC, y los que tienen IC muestran tasas de mortalidad más altas. Estos hallazgos probablemente se derivan de la reducción de las reservas fisiológicas de los pacientes con IC. La mortalidad de los pacientes con IC acompañados de infección por SARS-CoV-2 es mayor que la de los pacientes con gripe, pero menor que la de los pacientes con MERS-CoV. Por lo tanto, si la vacuna contra el SARS-CoV-2 está disponible, se debe dar prioridad a los pacientes con IC para que se vacunen ⁴⁰.

Otras de las complicaciones cardiovasculares de gran relevancia asociada al SARS-CoV-2, son los trastornos de la coagulación (Tabla 4), debido a que se ha evidenciado una elevada tasa de enfermedad tromboembólica en probable relación con coagulopatía asociada que, finalmente, conduce a manifestaciones clínicas de macro y micro trombosis venosa y arterial, incluyendo trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) o trombosis arterial pulmonar, trombosis microvascular, otras trombosis arteriales, infarto agudo de miocardio e ictus isquémico ^41,42.

Tabla 4

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
17	Nishiga y col.	2020	Estados Unidos	COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives	Revisión
41	Mackman y col	2020	Estados Unidos	Coagulation Abnormalities and Thrombosis in Patients Infected With SARS-CoV-2 and Other Pandemic Viruses	Revisión
42	Manolis y col.	2021	Grecia	COVID-19 Infection: Viral Macro- and Micro-Vascular Coagulopathy and Thromboembolism/Prophylactic and Therapeutic Management	Revisión
43	Chang y col.	2021	Taiwan	Cardiac Involvement of COVID-19: A Comprehensive Review.	Revisión
44	Amin y col.	2022	Iran	Cardiovascular Disease in the COVID-19 Era: Myocardial Injury and Thrombosis	Revisión
45	Pérez y col	2021	España	Blue Lungs in Covid-19 Patients: A Step beyond the Diagnosis of Pulmonary Thromboembolism using MDCT with Iodine Mapping	Estudio observacional retrospectivo

De hecho, de acuerdo con información publicada por The American Journal of the Medical Sciences, la coagulación intravascular diseminada (CID) se produjo en el 71,4% de los pacientes que fallecieron por COVID-19 grave, mientras que otros estudios han informado que la incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con COVID-19 ocurre en un 10-35%, con autopsias que indican que puede alcanzar casi 60%; siendo la EP la complicación trombótica más común ⁴². También se ha reportado que los pacientes con CID tenían tasas elevadas de TEV, niveles elevados de dímero D, niveles altos de fibrinógeno, niveles bajos de antitrombina y congestión pulmonar con trombosis y oclusión microvascular ^43,44.

La coagulopatía descrita, junto con el reposo prolongado en cama y el régimen terapéutico concomitante, aumentan el riesgo de eventos trombóticos en la COVID-19. En un estudio observacional retrospectivo sobre 81 pacientes con diagnóstico de COVID-19, se evidenció la presencia de TEP agudo en 22 (27,16%) pacientes, de los cuales 11 (50%) presentaban TEP central y periférico y 11 (50%) sólo TEP periférico. El TEP fue bilateral en 13 (59,09%) pacientes. En tres (13,63%) pacientes se observó consolidación periférica triangular en el territorio de las arterias ocluidas, sugestiva de infarto pulmonar ^41,44.

Otro estudio reciente de 184 pacientes de UCI con COVID-19, de los cuales 23 murieron (13%), 22 fueron dados de alta con vida (12%) y 139 (76%) todavía estaban en la UCI, todos recibiendo tromboprofilaxis; indicaron que la incidencia acumulada del resultado compuesto (EP, TVP, accidente cerebrovascular isquémico, miocardio infarto o embolia arterial sistémica) fue del 31%. La Tomografía computarizada (TC), la angiografía pulmonar por tomografía computarizada, y /o ecografía confirmó TEV en 27% y eventos arteriales trombóticos en el 3,7%; mientras que la EP fue la complicación trombótica más frecuente (n = 25, 81%) ⁴².

No obstante, Panigada col. describieron un estado inflamatorio severo con hipercoagulabilidad en lugar de CID aguda entre 24 pacientes de la UCI con COVID-19. Las características clínicas fueron aumento de PCR, recuento de plaquetas normal o aumentado, tiempo de protrombina casi normal y tiempo de tromboplastina parcial activada, aumento de fibrinógeno y aumento espectacular del dímero-D. También se incrementaron el factor VIII y el factor Von Willebrand (n = 11), mientras que la antitrombina (n = 11) se redujo marginalmente y la proteína C (n = 11) se incrementó ⁴³.

El mecanismo por el cual se producen estos eventos sigue siendo incierto, sin embargo, estos podrían estar asociados a disfunción de las células endoteliales inducida por la infección que resulta en un exceso de producción de trombina y en un bloqueo de la fibrinólisis, lo que conlleva a un estado de hipercoagulabilidad. Además, la hipoxia severa presente en pacientes con COVID-19 también puede estimular la trombosis. Los cambios hipercoagulables de los microtrombos se observan en los vasos capilares pulmonares y se cree que representan la sobreexpresión de megacariocitos y adhesión plaquetaria. Por tanto, las recomendaciones actuales favorecen a los inhibidores plaquetarios. Del mismo modo, la angiografía pulmonar con TCMD y mapa de yodo son consideradas herramientas de gran utilidad para la adecuada orientación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con afectación pulmonar por COVID-19 ^43,45.

De manera análoga, otros estudios realizados en New York y China han demostrado que el uso profiláctico de anticoagulantes como heparina puede reducir el riesgo de aparición de eventos trombóticos, así como la mortalidad en dichos pacientes. Sin embargo, los hallazgos de estos estudios retrospectivos están limitados por un posible sesgo de selección, la presencia de factores de confusión y la indicación indefinida de tratamiento anticoagulante. Además, se desconoce el agente anticoagulante óptimo para prevenir eventos tromboembólicos en estos pacientes (por ejemplo, heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, anticoagulantes orales directos u otros). Por lo tanto, se necesitan ensayos prospectivos y aleatorizados para validar el efecto protector de la terapia de anticoagulación en pacientes con COVID-19 ¹⁷.

Se cree que los niños son menos susceptibles que los adultos al COVID-19, y la mayoría de los niños con COVID-19 son asintomáticos o presentan solo síntomas leves (Tabla 5). No obstante, datos recientes obtenidos de diversos estudios han notificado la aparición de un síndrome inflamatorio multisistémico. En este sentido, un estudio realizado en Reino Unido, en el que se incluyeron 8 niños con edades entre los 4 y 14 años, determinó la presencia de un síndrome hiperinflamatorio con características de la enfermedad de Kawasaki, cinco de los cuales dieron positivo para el SARS-CoV-2 o estuvieron potencialmente expuestos al mismo. Las presentaciones clínicas incluyeron fiebre, exantema variable, conjuntivitis, edema periférico, dolor en las extremidades y síntomas gastrointestinales graves. Un hallazgo común en la ecocardiografía fue el eco de vasos coronarios brillantes, que progresó a un aneurisma coronario gigante en un paciente ¹⁷. Otro estudio en Francia notificó un aumento de la incidencia de esta enfermedad durante los meses de abril. Este estudio demostró, además, que dicha incidencia estaba relacionada a la presencia del SARS-CoV-2, debido a que de los 10 pacientes que ingresaron con características clínicas sugestivas de síndrome de Kawasaki, 8 (80%) dieron positivo a COVID-19. Entre estos pacientes, cinco (50%) tenían enfermedad de Kawasaki completa y cinco (50%) pacientes tenían fiebre con solo otros tres criterios de la enfermedad de Kawasaki (enfermedad de Kawasaki incompleta). La edad de los pacientes osciló entre 18 meses y 15,8 años. Seis (60%) niños tenían anomalías cardíacas, que incluían un aneurisma coronario mayor (puntuación Z = 12) y cinco con miocarditis. Seis (60%) pacientes requirieron cuidados intensivos y cinco (50%) recibieron tratamiento inotrópico ⁴⁶.

Tabla 5

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
17	Nishiga y col.	2020	Estados Unidos	COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives	Revisión
46	Ouldali y col.	2020	Francia	Emergence of Kawasaki disease related to SARS-CoV-2 infection in an epicentre of the French COVID-19 epidemic: a time-series analysis	Análisis de series de tempo cuasi-experimental
47	Pouletty	2020	Francia	Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 mimicking Kawasaki disease (Kawa-COVID-19): a multicentre cohort	Estudio multicéntrico

Otro estudio realizado en París, en el que se incluyeron 16 pacientes, 11 (69%) de los cuales presentaban COVID-19, concluyó que el SARS-CoV-2 está asociado a la aparición de una enfermedad auto-inflamatoria similar al síndrome de Kawasaki (KawaCOVID-19). Sin embargo, esta enfermedad se diferencia de la KD clásica en que ocurre a una edad más avanzada y se manifiesta con mayor frecuencia con miocarditis y/o pericarditis graves ⁴⁷. En conjunto, estos primeros hallazgos clínicos sugieren un nuevo fenómeno causado por la infección por SARS-CoV-2 en niños, el cual puede conducir a un síndrome hiperinflamatorio con características similares a las de la enfermedad de Kawasaki, incluidas las anomalías de las arterias coronarias ¹⁷.

Existe una clara relación entre la aparición o agravamiento de arritmias y el COVID-19 (Tabla 6). Uno de los primeros estudios realizados en China, donde se evaluaron a 138 pacientes, documentó eventos arrítmicos en 23 pacientes (16,7%), y fueron más prevalentes en aquellos que requerían tratamiento en UCI (44% vs 7%), dato que plantea que se asocian a la severidad de la enfermedad, a pesar de que no se identificó el tipo de arritmia diagnosticada ^48-50. De manera similar, en otro informe de observación de China que incluyó 187 pacientes hospitalizados, Guo col., informó una tasa de incidencia general de taquicardia ventricular (TV)/fibrilación ventricular (FV) del 7% durante la hospitalización ⁴⁸. Estos informes sugieren que podría esperarse un efecto arritmogénico por COVID-19, potencialmente contribuyendo al resultado de la enfermedad. Esto puede ser importante para pacientes con un mayor riesgo de arritmias cardíacas, ya sea secundarias a condiciones adquiridas o comorbilidades o consecuentes a síndromes hereditarios ⁵⁰.

Tabla 6

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
48	Bhatla y col.	2020	Estados Unidos	COVID-19 and cardiac arrhythmias	Estudio de cohorte
49	Mora	2020	Colombia	COVID-19 y arritmias: relación y riesgo	Revisión
50	Wu y colegas.	2020	Holanda	SARS-CoV-2, COVID-19, and inherited arrhythmia syndromes	Revisión

Otros informes provenientes de Italia y de la ciudad de Nueva York, han descrito un aumento concomitante de paros cardíacos fuera del hospital que están asociados con la incidencia acumulativa de COVID-19. Estos hallazgos plantean la preocupación de que la infección por SARS-CoV-2 y las lesiones cardíacas secundarias puedan aumentar el riesgo de arritmia. Así mismo, un estudio realizado en el hospital de la Universidad de Pensilvania, donde fueron evaluados 700 pacientes positivos para COVID-19, concluyó que solo el 11% de los pacientes hospitalizados por dicha enfermedad fueron admitidos en la UCI. Los paros cardíacos y las arritmias eran más probables que ocurrieran en la población de la UCI que en la población que no ingresó a UCI. Además, sugiere que los paros cardíacos y las arritmias, son probablemente la consecuencia de una enfermedad sistémica y no sólo el efecto directo de infección por COVID-19 ⁴⁸.

Estos eventos podrían estar relacionados con los efectos proarrítmicos de drogas usadas en el tratamiento de enfermedad por COVID-19 o con alteraciones en la homeostasis propia de enfermedades agudas graves tales como fiebre, estrés, alteraciones de los electrolitos, etc. y La severa reacción inflamatoria observada en algunos pacientes puede, en teoría, favorecer arritmias a través de hiperactividad simpática y por efectos de las interleuquinas (especialmente IL-6) sobre los canales de potasio y en el CYP3A4, que pueden llevar a la prolongación de la repolarización ^49,50. Hay que destacar que el antecedente de arritmias otorga un mayor riesgo (OR 1.95, IC 95% 1.33-2.86) según un estudio realizado en 8.910 pacientes. Sin embargo, tampoco hay información sobre el tipo de arritmia ni el efecto que cada una muestre sobre este riesgo ⁴⁹.

Por último, no se tienen datos sobre qué ocurre con las arritmias de base en pacientes que presentan COVID-19. Dado que hay relación de fibrilación auricular (FA) con sepsis, y es posible que exacerben los eventos. De igual forma, ante la infección severa y el aumento de los requerimientos metabólicos, en pacientes con cardiopatía de base pueden aumentar los casos de arritmias ventriculares, por lo que es recomendable precauciones adicionales y medidas preventivas, incluida la monitorización electrocardiográfica, tratamiento antipirético agresivo, y un distanciamiento social más estricto, para prevenir la infección ⁵⁰.

Al igual que con otras enfermedades infecciosas, incluidas el SARS y la influenza, COVID-19 puede desencadenar Síndrome coronario agudo (SCA) (Tabla 7). Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) tienen más probabilidades de infectarse con el SARS-CoV-2. Por otro lado, el desarrollo de isquemia miocárdica tiene un pronóstico desfavorable, llevando a un deterioro repentino de la condición. La infección por dicho virus podría actuar como un factor desencadenante para empeorar la afección y provocar la muerte ^17,51.

Tabla 7

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
13	U.S National Library of Medicine	2020	Argentina	Telmisartan for treatment of COVID-19 patients	Ensayo Clínico
17	Nishiga y col.	2020	Estados Unidos	COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives	Revisión
51	Barbagelata y col.	2020	Argentina	Prevención del colapso del sistema de salud en pacientes cardiovasculares con COVID-19: El rol del cardiólogo en la reducción de la sobrecarga de las unidades de cuidados intensivos con el advenimiento del frío en America del Sur. • Reporte de la Federación Argentina de Cardiología (FAC).	Revisión
52	De Cortina y col.	2021	España	SARS-CoV-2 infection: A predisposing factor for acute coronary syndrome.	Estudio observacional multicéntrico
53	Metzler y col.	2020	Áustria	Decline of acute coronary syndrome admissions in Austria since the outbreak of COVID-19: the pandemic response causes cardiac collateral damage	Estudio observacional retrospectivo
54	Braiteh y col.	2020	Estados Unidos	Decrease in acute coronary syndrome presentations during the COVID-19 pandemic in upstate New York	Estudio multicéntrico
55	Mafham y col.	2020	Reino Unido	COVID-19 pandemic and admission rates for and management of acute coronary syndromes in England.	Estudio analítico

Los mecanismos subyacentes al SCA inducido por COVID-19 pueden incluir rotura de placa, espasmo coronario o microtrombos, debido a inflamación sistémica y tormenta de citocinas ⁵².

A pesar de la posibilidad de que COVID-19 induzca SCA, el número de casos notificados de SCA durante el brote de COVID-19 en Italia, Austria, Inglaterra y EEUU, fue en realidad significativamente menor que durante los períodos anteriores a COVID-19, con un 42-48 % de reducción de las hospitalizaciones por SCA y una reducción del 38% al 40% de las intervenciones coronarias percutáneas por infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Esta disminución de los ingresos hospitalarios y las presentaciones tardías podría ser un signo de un aumento de las futuras complicaciones de los infartos de miocardio. Por el contrario, el paro cardíaco extrahospitalario aumentó durante el brote de COVID-19 en Italia, lo que se asoció fuertemente con la incidencia acumulada de COVID-19. Esta observación concuerda con el hallazgo de que el número de pacientes con infarto de miocardio que buscan atención hospitalaria de urgencia disminuyó en un 50% durante el pico del brote de COVID-19, según lo informado en una extensa encuesta global de la Sociedad Europea de Cardiología ^13,17,53-55.

Un estudio de cohorte concluyó que el COVID-19 puede tener un impacto negativo en las funciones ventriculares. Encontrando que el grado de disfunción ventricular derecha e izquierda se correlacionaba directamente con el aumento de los biomarcadores cardíacos, así como con el grado de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP) ⁵⁶.

Por otra parte, un estudio realizado en mujeres que no tenían antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria determinó que el aislamiento social y la soledad se asociaron de forma independiente con un riesgo moderadamente mayor de enfermedad cardiovascular entre las mujeres postmenopáusicas en los EE. UU, siendo las mujeres con aislamiento social y soledad las que tenían un mayor riesgo de padecerlas en comparación con aquellas con exposición. Los hallazgos sugieren que estos procesos psicosociales prevalentes merecen una mayor atención para la prevención de Enfermedades cardiovasculares en mujeres mayores, particularmente en la era de COVID-19 ⁵⁷ (Tabla 8).

Tabla 8

Referencia	Autores	Año	País	Titulo	Diseño
56	Rifaie y col.	2022	Egipto	Short-term impact of COVID-19 infection on right ventricular functions: single center observational study	Estudio observacional
57	Golaszewski y col.	2022	Estados Unidos	Evaluation of Social Isolation, Loneliness, and Cardiovascular Disease Among Older Women in the US	Estudio de cohorte