La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH), es considerada la más común trasmitida por vía sexual en las mujeres, este agente vírico representa uno de los cofactores más importantes relacionados con la génesis del cáncer cervical, además de otros como la displasia anogenital según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ^1,2. La International Papilloma virus Society (IPVS), señala que el cáncer de cérvix ocupa el cuarto lugar entre la mayoría de las neoplasias de alta incidencia a escala mundial y que el 85 % de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo ^1,2. Estudios epidemiológicos han descrito hasta la fecha aproximadamente 200 genotipos de VPH, los cuales tienen tropismo por el epitelio cervical (escamoso estratificado), mucosa oral, y tracto anogenital ^3,4.

La infección por VPH de alto riesgo se trasmite previo contacto directo de mucosas durante el acto sexual vaginal, oral o anal, pero en el caso de los genotipos no oncogénicos, puede haber infección en la vulva o vagina. Otra forma de transmisión es por vía horizontal durante el parto, pero es poco común y puede ocurrir y causar verrugas en las vías respiratorias y los pulmones de los neonatos, conocido como papilomatosis respiratoria, también por fómites, pero solo en un 1% ^4,5.

Los principales genotipos de alto riesgo oncogénico son: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73 y 82, las cepas de bajo riesgo son: 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81. Otros genotipos menos descritos como el 26,53 y 66 son considerados probablemente de alto riesgo ^6-9. Los genotipos 6 y 11 considerados de bajo riesgo oncogénico son causantes del 90% de las verrugas genitales o condilomas y de la papilomatosis respiratoria recurrente, que son tumores benignos que se desarrollan a nivel de nariz, boca y pulmones ^10,11. Se ha descrito que los genotipos mayormente circulantes en la población mundial son del tipo 16 y 18, siendo causantes del 70% de las lesiones precancerosas y del cáncer de cérvix ¹².

Para definir un tipo de VPH se considera su genoma y la región L1 considerada, la región menos variable del genoma, si es al menos un 10% diferente de cualquier otro ya conocido, se considera un nuevo tipo. Cuando existe una diferencia en la región L1 entre el 2-10% en algún tipo de VPH ya conocido, se trata entonces de un subtipo y se designa con letras y si en la secuencia de nucleótidos del gen L1 del mismo tipo se difiere en al menos un 2%, se les denomina variante. ^13,14.

La infección pasa a un estado latente, mediante la expresión de los genes E1, E2, E6 y E7 que mantiene el genoma viral e induce la proliferación celular; en el cual la célula infectada se diferencia y migra desde la capa basal hacia el estrato espinoso epitelial, estimulando la replicación del genoma viral mediante la proteína E4 conjuntamente con los otros genes, produciendo viriones dentro del núcleo; progresando a una replicación activa o productiva; ya que no presenta una fase lítica, valiéndose de características propias de la célula para su propagación, siendo liberada cuando las células del estrato corneo sufren procesos de descamación, provocando una proliferación celular descontrolada ^13,14. Es importante señalar que en el proceso se requiere de la interacción con la célula huésped, el sistema inmunitario y ciertos factores de riesgo ¹⁵.

En diversas zonas como América del Norte, Central y del Sur, se observan mezclas de los genotipos más frecuentes como son el VPH 16 y 18, debido a factores que siguen patrones de migración en estos países, por sociedades multiétnicas originadas hace siglos; también por el contacto sexual interétnico, preferencias sexuales y la mezcla racial que condujo a una distribución de las diferentes variantes entre los segmentos étnicos de la sociedad ¹⁶.

La mayor prevalencia de VPH de alto riesgo (16,18,31,33,35,45,51,52,58,59) se encuentran en África y América Latina; el serotipo 58 presenta una alta frecuencia de África Occidental, mientras que los tipos 33,39,59 se concentran en centro América y Sudamérica. Se ha establecido que las tasas más altas de contagio se encuentran en las regiones de África, Sub-Sahara y América del sur ¹⁷.

Aunque no existe un análisis exhaustivo de la distribución geográfica del tipo 58, diversas investigaciones han reportado una inusual prevalencia de esta variante en Asia, África y otras áreas como China Occidental. África es considera la fuente raíz de la variante 58, mientras que el sudeste asiático y China continental son puntos de tránsito. Por lo cual VPH 58 podría ser una de las principales variantes causantes de la propagación del cáncer de cérvix ¹⁸.

En el cáncer de cérvix asociado con VPH produce una pérdida o disminución de la expresión de las moléculas clase I del complejo principal de histocompatibilidad, involucradas en el reconocimiento y presentación de antígenos en la superficie; razón por la cual algunos canceres escapan a la vigilancia inmunológica medida por células ^19,20.

Se ha encontrado una estrecha relación entre los factores de riesgo demográficos, clínicos y genéticos ². Siendo uno de los principales factores implicados para la progresión de cáncer de cérvix la variabilidad genética en sus tropismos. De igual forma al hablar de cáncer de cuello de útero es importante recabar información que incluya datos personales, sociodemográficos en conjunto con los antecedentes patológicos, familiares y ginecológicos; así mismo, se ha descrito otra serie de elementos que inciden directamente en la prevalencia y altas tasas de mortalidad de cáncer de cérvix en países subdesarrollados, representados por el alto costo en el diagnóstico y tratamiento ^21,22. Los aspectos socioculturales y conductas aumentan el riego para contraer y diseminar la infección, las múltiples parejas sexuales y el no uso de métodos de barrera juegan un papel crucial. ²³.

Las OMS ha propuesto directrices para la detección y tratamiento de las lesiones precancerosas, así como estrategias direccionadas a la prevención y control en la mujer, recomendando la vacunación contra el VPH en las niñas de 9 a 13 años ya que se tiene un 100% de protección contra genotipos 16 y 18 por la vacuna bivalente y la tetravalente que protege contra los tipos 16,18, 6 y 11, de los cuales el 16 y 18 son los principalmente involucrados en el proceso carcinogénico y el 6/11 causantes de los condilomas en la piel, en combinación con el tamizaje en mujeres desde los 30 años y seguido de un tratamiento adecuado, sin embargo, para que esta vacunación sea exitosa, es necesario conocer la distribución del virus en el área geográfica ²⁴.

La baja incidencia en países desarrollados se debe al tratamiento temprano que previene más del 80% de los cánceres cervicales y a la efectividad de los programas de cribado oportunos basados en la citología cérvico vaginal (prueba de Papanicolaou) o citología líquida juntamente con pruebas moleculares. El cribado tiene como objetivo detectar lesiones precursoras en el epitelio cervical, desencadenante del cáncer invasor ²⁵.

En América latina y el Caribe las pruebas de tamizaje que se realizan son pruebas de detección molecular de VPH, generalmente en centros privados, la inspección visual con solución de ácido acético (IVAA), la citología (PAPTEST) y la colposcopia ²⁵. En Latinoamérica y el Caribe las tasas de mortalidad son tres veces más altas que en Norteamérica. En muchos países los centros de salud de la red pública carecen de programas completos de cribado ²⁶.

La mayor parte de los métodos de identificación directa para VPH están basados en la detección el ADN viral, aunque también se han desarrollados sistemas de detección como la técnica de hibridación o detección de ARN por identificación de las oncoproteínas E6/E7 (Aptima HPV PreTect HPV-Proofer HV). Estos métodos deben ser capaces de detectar e identificar múltiples genotipos de VPH, poseer factibilidad, alta reproducibilidad, especificidad y sensibilidad. La detección del ADN por técnicas de biología molecular tiene una sensibilidad y especificidad del 99%. La genotipificación identifica los tipos de VPH de alto y bajo riesgo oncogénico, que permite un mejor direccionamiento de las fases preventivas y terapéuticas, incluso si la lesión aun no es visible ²⁷.

Según la OMS actualmente en países desarrollados se están implementando programas de cribado mediante técnicas moleculares previo al desarrollo de la fase más riesgosa de la enfermedad; constituyendo tratamientos precoces que previenen hasta el 80% de los casos de cáncer cervical, a diferencia de los países en vías de desarrollo que debido al factor económico no se implementan en los programas de tamizaje primario la detección del ADN viral ^1,12.

Los estudios de tamizaje molecular para investigaciones epidemiológicas contribuyen a conocer prevalencia de las variaciones genómicas de las diferentes frecuencias genotípicas como herramienta de investigación epidemiológica y etiológica ²⁸.

Al realizar una búsqueda bibliográfica exhaustiva se evidencia que se han realizado pocos estudios en América del Sur, los cuales indican que los genotipos VPH 16, VPH 18, y el VPH 58 son los tipos de alto riesgo encontrados con mayor frecuencia, en países como, Brasil, Argentina, Colombia, y Ecuador ^29,30.

La situación epidemiológica del cáncer de cérvix por VPH en el Ecuador es compleja e inconclusa, ya que los datos generados en las diferentes investigaciones proporcionan registros que difieren en la morbimortalidad en la región por este tipo de cáncer ^29,31. En la actualidad existen múltiples discrepancias con respecto a la prevalencia de las frecuencias genotípicas circulantes de VPH en el Ecuador, ya que no existe una estandarización sobre los métodos de detección diagnóstica del virus ^4,11.

Los estudios randomizados realizados en el Ecuador, arrojan como resultado que la implementación y detección del ADN del VPH, como prueba confirmatoria contribuye a la prevención del cáncer de cérvix reduciendo la progresión de las lesiones cervicales de un resultado positivo, en comparación al tratamiento tardío de una prueba de Papanicolau con resultado positivo ³². También indican que el alto costo de las pruebas moleculares son un factor radical para que los índices de mortalidad a causa del cáncer de cérvix se mantengan; a diferencia de los resultados que podrían derivarse de pruebas simultáneas que pudiesen ofrecer más sensibilidad al tamizaje actual ³³.

Desde hace algunos años se han venido realizando investigaciones sobre las variantes de VPH causantes de cáncer de cérvix. En el año 2016 se realizó un estudio donde se estableció que la prevalencia de VPH es más alta que la reportada en otros países sudamericanos, con más casos en mujeres de 30 a 39 años, seguido del grupo de 20 a 29 años, con muestras obtenidas en el lapso de 5 años en el periodo 2008-2013. De las cuales 604 (38,20%) tuvieron un solo genotipo de VPH, mientras que 85 muestras tuvieron múltiples genotipos de VPH (5,37%). Indicando que los diferentes genotipos virales de VPH se detectan con más frecuencias en mujeres ecuatorianas, como el tipo VPH 33 y de VPH 11, teniendo en cuenta que el genotipo 16 fue el más detectado tanto en monoinfecciones como en coinfecciones por el VPH ³⁴.

En otras provincias del Ecuador como en el Azuay en el año 2015 se obtuvo como resultado que los genotipos de bajo riesgo con mayor prevalencia son el 42 y el 54; mientras que en los genotipos de alto riego se encontró que son el 66 y el 68 , además que del total de la muestra (500 mujeres) solo en el 2,8 % de mujeres que tienen genotipos virales son tratables con las vacunas distribuidas por el Ministerio de Salud Pública (MSP), de allí la importancia de este tipo de estudios que permitan conocer la epidemiologia y distribución del virus ³⁵.

Al realizar la determinación de VPH de alto riesgo en pacientes con citología cervical con diagnóstico de lesiones premalignas o malignas en mujeres de la región Sur del Ecuador (Loja, Zamora y el Oro), se analizó que las muestras positivas para VPH correspondían al 64,5% del total de pacientes estudiadas, con una alta prevalencia de los genotipos 16 Y 18, seguido de genotipos como el 51 y 58 ³⁶.

Los genotipos 16,18 y 51, son frecuentes en el diagnóstico citológico de (AGUS, ASCUS, ASC-H, LIE-AG). Estos datos obtenidos tienen gran similitud con datos estadísticos a nivel mundial, por lo cual las estrategias de prevención primarias son la educación sexual y el uso de vacunas ³⁶.

Al realizar un tamizaje en la ciudad de Quito en el Hospital oncológico de SOLCA para detectar VPH asociado a las lesiones precancerosas y cancerosas se mostró un 86.0% de prevalencia para VPH, con una alta predominancia de los genotipos 16 y 58 y una baja prevalencia del VPH 18 ^37,33. Las variantes observadas fueron europeas (consideradas las menos cancerígenas) para el tipo VPH 16 y del Sublinaje A2 para el tipo VPH 58, aspecto importante para predecir la efectividad de las vacunas. En el genotipo VPH 16 se observó que fue el más frecuente en lesiones precancerosos (NICII y NICIII) y lesiones cancerosas, presentando un porcentaje más alto en las monoinfecciones, muestras que presentan mayormente tipos de VPH de bajo riego; mientras que en las coinfecciones fue frecuente tanto el tipo 16 y 58. Además se determinó que el tipo de VPH 58 es frecuente en todos los grados de lesión, seguido del 52,6,11,66 y 31 ^37,33.

Al analizar un estudio en la región costera del Ecuador se pudo concluir que existe un factor de riesgo para la progresión del cáncer cervical, relacionados con las variantes genéticas que tienen los diferentes genotipos de VPH, que se dan al menos en un 2% en sus secuencias genómicas clasificándose en una taxonomía de base filogénicas. Estos marcadores han sido poco estudiados en el Ecuador por lo cual no se tiene una base homogénea de las diferentes frecuencias genotípicas ³⁸.

Los tipos y variantes encontradas en el estudio realizado en la ciudad de Quito son similares a los datos obtenidos de una investigación hecha un año después en la zona costera del Ecuador, encontrándose con mayor prevalencia las variantes genotípicas VPH 16 y VPH 58 ³⁹.

Estos registros nacionales indican que las tasas de incidencia no son homogéneas, son más altas en la ciudad de Cuenca y más bajas en la ciudad de Quito ³⁹.

Mientras que en ciudades como Azogues en un estudio realizado a 117 mujeres se detectó que el 40.16% tuvieron algún examen de tamizaje positivo (VPH): 38.46% con el Papanicolaou y con un 1.7% de VPH tipo 16 a nivel molecular y un 0% de coincidencias ^47,48. Concluyendo que las pacientes con un diagnóstico positivo para VPH por PCR, presentaron un Papanicolaou negativo. Conjuntamente con estos datos se analizaron factores de riego como número de parejas sexuales en donde la mayor parte de la población estudiada manifestó tener de 2 a 4 parejas, el uso de preservativo solo en el 17.98% y en cuanto al nivel de escolaridad se encontró un 86.32% con educación primaria, además que un 82.05% del total de pacientes vivían en la zona rural ⁴⁰.

Rivera y colaboradores ³⁸ presentaron un estudio en el cual se analizó en el 2016 la epidemiologia del Virus del Papiloma Humano y el cáncer de cérvix, mediante investigaciones realizadas en diferentes zonas del Ecuador mostrando como conclusión que el cáncer de cérvix es la segunda causa de muerte en mujeres ecuatorianas y que esta patología presenta un gasto económico considerable en los recursos del Estado y la población afectada, sin tener en cuenta que el diagnostico primario utilizado en los centros hospitalarios del MSP no son con técnicas moleculares, situación que se asemeja a otros países vecinos.

En este contexto, en un estudio más extenso realizado por Bedoya y colaboradores ¹⁵, el VPH 16 presenta dos linajes genéticos que circulan en nuestra población, los linajes europeos y asiáticos. De acuerdo con la literatura científica, los VPH 16 asiáticos (D1, D2 y D3) suelen ser mucho más agresivos que sus contrapartes europeas (A1, A2, A3), propiciando la aparición de lesiones cervicales precancerosas en mucho menor tiempo ⁴¹. Esta información obligaría seriamente a considerar el linaje del VPH 16 en el momento del triaje y de la toma decisiones para el tratamiento preventivo de pacientes con riesgo aumentado ²².

En la actualidad se realizan investigaciones que buscan relacionar los cambios celulares del cérvix por otros factores, tales como otras infecciones de diferente etiología. Durante un estudio sobre el Zika en diferentes fluidos corporales; se encontró el virus del Zika muestras cervicales; agente patógeno que induce anomalías celulares, evidenciadas en las pruebas de Papanicolaou como ASCUS. Del total de 89 muestras 19 mostraron resultado de ASCUS, de los cuales 5 resultaron positivos para el Zika y 5 fueron positivos VPH. Por lo cual se podría aducir que el virus del Zika es un factor que provoca cambios celulares, pero se requiere incrementar el número de investigaciones que permitan establecer esta relación causal ⁴².

El aporte real de este estudio se basa en un metaanálisis de la información generada del perfil epidemiológico molecular del VPH en el país en los últimos 11 años. Que prioriza un análisis polimórfico del ADN viral como un factor de riesgo puntual en la carcinogénesis del cáncer de cérvix, conjuntamente con otras variables de alto riesgo como antecedentes ginecológicos, hábitos, zona geográfica y movimientos migratorios, que juegan un papel predisponente en la prevalencia de infecciones virales por VPH. Una evaluación de la estandarización de los procesos diagnósticos y la implementación de técnicas moleculares más sensibles y específicas para la identificación de las diferentes frecuencias genotípicas circulantes a nivel mundial, continental y del Ecuador, asociado a neoplasias. También, un análisis de los datos estadísticos generados sobre el cáncer de cérvix a nivel de Ecuador; ya que sigue siendo una problemática compleja e inconclusa con altas tasas de prevalencia, donde no se registran dantos oficiales homogéneos sobre la morbimortalidad de este tipo de cáncer.

Al realizar el análisis cuantitativo, no se obtuvo homogeneidad positiva, sin embargo, se establecieron algunos gráficos en función de los datos más relevantes encontrados en la revisión. Un punto crítico del pesquisaje son las diferentes variantes genotípicas (Tabla 1) que se pueden encontrar dentro de una misma localidad, estado o época como se detalla en los datos recopilados de las investigaciones de los últimos 11 años en el Ecuador. La zona geográfica en la cual se han realizado más investigaciones sobre frecuencias genotípicas es la cuidad de Quito seguida de Guayaquil y otras ciudades del sur de Ecuador como Loja, Zamora, El Oro y Santa Elena, siendo el grupo etario de 30 a 69 años el más afectado ⁴³ (Tabla 2).

Tabla 2

Código	Año	Autor	Zona geográfica	Población	VPH +	VPH-	Genotipos
VPH 001	2008	Tornesello M y col 46	Ecuador	71	47,7 %	56,3%	16 (16,5%) y 18(29%), 31,53,56,58
VPH 002	2009	Brown y col 47	Santa Elena-Guayas	302	44 %	56%	16,5258,59
VPH 003	2009	González A y col 44	Quito	104	67.7 %	25,8 %	6(8,8%), 66 (4,8%), 16,31,34,44 (2,4%)
VPH 004	2009	Cecchini G y col 45	Quito	250	4,95 %	95,05 %	16 y 18
VPH 005	2010	Feng Q, y col 48	Guayaquil	130	60,7 %	39,3 %

El tipo 58 es una variante asiática con gran prevalencia en países como Brasil, Argentina y Colombia ²². Datos Complejos e inconclusos con resultados obtenidos en la zona del sur de Ecuador que limita con Perú donde las frecuencias genotípicas más prevalentes son el 16 y 31 y en Chile podemos encontrar el mismo genotipo circulantes el 31 ⁵¹. Al Norte de Ecuador no se reportan investigaciones, en especial en el Oriente, zona geográfica que limita con Colombia en donde los genotipos circulantes son el 16 y 18, al contrario de Venezuela que reportan índices bajos de estos genotipos, siendo prevalentes los tipos 45 y 59 particularmente encontrados en Caracas por Aguiar y colaboradores ².

Al realizar una comparación evolutiva de las variantes y linajes de los tipos de VPH (Tabla 3) en el Ecuador se analizaron tres ensayos que desde el punto de vista médico es insuficiente para fomentar bases de control y prevención para la realidad ecuatoriana. El linaje europeo es el mayormente distribuido a nivel de Latinoamérica y de igual forma en el Ecuador en los 3 genotipos circulantes 16,18 y 58. Según Tornesello y col ⁴⁶ el tipo 16 tienes linajes europeos (A) y africanos (B), mientras que Bedoya y col en el 2017 ³⁹ indica que el genotipo 16 tiene linajes europeos (B) y asiáticos-americanos (B), y el 58 en 100% europeo, mientras que la literatura científica detalla que el 58 es de origen asiático con linajes A, B y D ¹⁸.

Tabla 3

Autor	Genotipos	Europeo (A)	Asiático- Americano (D)	Africano 1(B)		Sublinaje
Tornesello et al. 2008 (46)	16 (16,5%)	85%		15%
	18 (29%)
Mejía et al 2016 (33)	16 (41,8%)	17.58%	5,59%		Africano 2 (C)
	18 (30,5%)					A2,A3,C
Bedoya et al 2017 (39)	16 (38,9%)	69%	31%			D2,D3
	58 (19,5%)	100%				A2,A3
	6 (1,8%)

El cáncer de cuello uterino representa un problema de salud pública especialmente en Latinoamérica, es importante señalar que en los últimos años se ha incrementado en el Ecuador el número de estudios relacionados con la epidemiología de este tipo de cáncer, factores de riesgo y prevalencia del Papilomavirus, sin embargo, los datos proporcionados aún no suficientes, de allí la necesidad de generar mayor cantidad de investigaciones que establezcan datos homogéneos y concluyentes, que permitan evaluar el cribado que se realiza y la aplicación de la vacuna en el país. De igual manera hacer énfasis en la atención primaria en salud y en la importancia del control ginecológico periódico en las pacientes.

Si bien existen casuísticas relacionadas con la prevalencia del CaCu en Ecuador, autores como Rivera y col ²², Bedoya y col ³⁹, y otros datos proporcionados por el MSP señalan que el cáncer de cérvix es la segunda causa de muerte en el Ecuador y que la prevalencia de VPH sigue latente entre la población ecuatoriana. Según la búsqueda selectiva de análisis y evaluación de los resultados se detalla que hay pocas investigaciones que parten desde el 2009 y que no delimitan en su totalidad el perfil epidemiológico del VPH en el país. En cuanto a la distribución de genotipos de acuerdo con el área geográfica. Investigaciones realizadas en Quito en el 2009 por González y col ⁴⁴ indican que el genotipo más prevalente es el 6 seguido del 66 y del 16, mientras que Cecchini y col ⁴⁵ en el mismo año y ciudad indica que son más prevalentes los genotipos 16 y 18. Un estudio realizado en Azuay en el 2016 ³⁵ se asemeja al de González donde se establece que el genotipo 66 es el más prevalente. En una de las últimas investigaciones realizadas en el 2017 en la zona costera del Ecuador tuvieron como resultados que el 16, 58 y 6 son las variantes genotípicas más frecuentes ³⁹, datos semejantes obtenido por Mejía y col ³³ en Quito señalando que el 16, 58 y 18 son las frecuencias genotípicas mayormente prevalentes.

Los factores de riesgo descritos en las investigaciones hechas en Ecuador son pocos y no son suficientes para realizar una correlación con el cáncer de cérvix, la mayoría de los factores de riesgo descritos tienen patrones similares que influyen en el desarrollo de la infección por VPH ^8,33,34. Ecuador es un país en vías de desarrollo con pruebas de acceso limitado especialmente en zonas rurales provistas por el Ministerio de Salud Pública pero que no cubren con todas las necesidades al utilizar las técnicas convencionales y no incorporar al proceso de diagnóstico pruebas moleculares caracterizadas por su alta sensibilidad, especificidad y altos costos. A diferencia de otros países como Brasil, Argentina, Colombia, y México con la misma casuística epidemiológica de VPH, pero quizás con tasas de morbimortalidad de cáncer de cérvix controladas debido a la implementación de pruebas más específicas y sensibles para la detección de VPH por parte del estado, medidas de prevención más oportunas he investigaciones con datos precisos que ayudan al perfil epidemiológico del cáncer de cérvix ⁴⁵.

Uno de los puntos notables que se ha estado analizando esta direccionado a que los pacientes no acuden a los centros médicos a realizarse de forma oportuna los exámenes de rutina para prevenir el desarrollo del cáncer de cérvix y lo hacen cuando el estadio del cáncer se encuentra en una etapa avanzada, motivo por el cual es vital fomentar la atención primaria en salud y campañas educativas para tal fin.

Otro importante factor de alto riesgo que se ha identificado en el Ecuador y en todo el mundo es la activad sexual y número de parejas sexuales, especialmente en la población joven, que aumenta considerablemente el riesgo de contagio adquiriendo diferentes variantes genotípicas de VPH provocando polimorfismos y consecuentemente la presencia de diferentes linajes.

La presente revisión sistematizada sobre VPH por diversos autores en diferentes zonas geográfica del Ecuador nos permitió conocer la casuística actual del VPH en el país y relación con la incidencia del cáncer de cérvix, además de los genotipos circulantes, indicando que solo existen investigaciones generadas en el Sur y la región costera del Ecuador y que los datos no son homogéneos ni suficientes para generar datos estadísticos de la situación actual.

Uno de los causales de la problemática de mayor relevancia investigativa son los movimientos migratorios que han ido en aumento en los últimos tiempos, motivo por el cual la variación genética del VPH generará más polimorfos por la mezcla de etnias. Como se pudo evidenciar en el análisis de los resultados generados en las investigaciones, exhortaban que la vacuna bivalente (Gardasil) administrada a las niñas de entre 9 a 13 años de edad contra los genotipos 16 y 18 no protegerían en su totalidad al paciente por la cantidad de genotipos circulantes en la actualidad, en consecuencia, se estaría perdiendo la efectividad de la vacuna, factor que debería ser tomado muy en cuenta, sin embargo los datos no son concluyentes ni homogéneos en la geografía ecuatoriana de allí la importancia de incrementar los estudios en los cuales se incluya la distribución de genotipos.

Una de las variantes que no permiten establecer un panorama epidemiológico conciso en el Ecuador y que está aumentando la discrepancia entre los resultados obtenidos, es por las variables de medición que son motivo de análisis en las diferentes investigaciones ya que los autores utilizan diferentes metodologías para cada uno de sus estudios, entre estas tenemos diferencia en el número de muestra o la población, variables como el rango de edad que tiene mucha variabilidad, la zona geográfica ya que los estudios son realizados mayormente en Quito, Guayaquil, Cuenca, Loja entre otros, las técnica de diagnóstico molecular que no tiene un protocolo unificado, sin embargo deberían ser precisas.

Uno de los factores críticos para la evolución de las lesiones cervicales en la población ecuatoriana, es la falta de control y cribado ya que muchas pacientes no se someten al control ginecológico periódico, o no se adhieren al seguimiento de lesiones preinvasivas; por lo tanto, con frecuencia se diagnostican en estadios avanzados del cáncer. Teniendo en cuenta que existe una estrecha relación entre la génesis de lesiones, la infección por VPH y diversos comportamientos sexuales, conductas, hábitos, nivel sociocultural, estado nutricional y la respuesta inmunitaria del paciente.