Artículo Original

Salud Pública

Kasmera 48(1):e48121092019, Enero-Junio, 2020

P-ISSN 0075-5222 E-ISSN 2477-9628

 https://doi.org/10.5281/zenodo.3732353

Fatalismo ante la posibilidad de contagio por el coronavirus: Generación y validación de un instrumento (F-COVID-19)

Fatalism due to the possibility of coronavirus infection: Generation and validation of an instrument (F-COVID-19)

Mejia Christian R (Autor de correspondencia). https://orcid.org/0000-0002-5940-7281. Universidad Continental. Facultad de Medicina Humana. Huancayo-Junín. Perú. Dirección Postal: Av. Las Palmeras 5713, Los Olivos, Lima, Perú. CP: 15304. Teléfono: (511) 997643516. E-mail: christian.mejia.md@gmail.com

Rodríguez-Alarcón J Franco. https://orcid.org/0000-0003-4059-8214. Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana “Manuel Huamán Guerrero”. Lima, Perú. Asociación Médica de Investigación y Servicios en Salud. Lima, Perú. E-mail: franco.investigacion.peru@gmail.com

Carbajal Macarena. https://orcid.org/0000-0003-1960-2952. Universidad Hermilio Valdizán. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Huánuco. Huánuco-Huánuco. Perú. E-mail: macarena_cv10@hotmail.es

Pérez-Espinoza Pierina. https://orcid.org/0000-0003-3554-4713. Universidad San Martín de Porres. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Veritas. Chiclayo-Lambayeque. Perú. E-mail: pieriperezespinoza@gmail.com

Porras-Carhuamaca Luz A. https://orcid.org/0000-0002-9861-1699. Universidad Nacional de Cajamarca. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Cajamarca. Cajamarca-Cajamarca. Perú. E-mail: lporrasc15@unc.edu.pe

Sifuentes-Rosales Jhesly. https://orcid.org/0000-0003-3740-2188. Universidad Hermilio Valdizán. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Huánuco. Huánuco-Huánuco. Perú. E-mail: jhesly0131@gmail.com

Contreras-Cabrera Jhuliana M.  https://orcid.org/0000-0003-3618-6532. Universidad Privada Antenor Orrego. Trujillo-La Libertad. Perú. E-mail: jhullcontreras@gmail.com

Carranza Esteban Renzo Felipe. https://orcid.org/0000-0003-4059-8062. Universidad San Ignacio de Loyola. Lima. Perú. E-mail: rcarranza@usil.edu.pe

Ruiz-Mamani Percy G. https://orcid.org/0000-0002-2245-9491. Universidad Privada San Juan Bautista. Lima. Perú. E-mail: percygruiz@hotmail.com

Resumen

El coronavirus ha generado una suerte de “histeria colectiva” en diversas poblaciones. Por lo tanto, nuestro objetivo fue validar un test que mida el fatalismo ante la posibilidad de contagio por el coronavirus. Se realizó un proceso de validación en cinco fases: Búsqueda de la literatura y construcción del primer borrador, juicio de fondo con 28 expertos, evaluación de forma con 280 personas, piloto para análisis factorial exploratorio en 389 personas (en ambas se contó con 17 ciudades de Perú) y confirmación de la validez del constructo final con 10 expertos. Los estadísticos de KMO (0,779) y Bartlett (572,6; gl = 21; p < 0,001) presentaron resultados aceptables y significativos. La varianza total explicada por los 7 ítems distribuidos en 2 factores es de 58,9%, lo cual es adecuado. Los análisis robustos muestran que la estructura factorial es satisfactoria (X² = 21,161; p = 0,007; CFI = 0,984; GFI = 0,996; TLI = 0,957; RMSEA = 0,067 y RMSR = 0,033). Se generó una escala de 7 ítems para medir las medidas fatalistas que las personas podrían tener o tomar si es que llegasen a enfermarse del coronavirus.

Palabras claves: coronavirus, estudios de validación, resultado fatal, pandemia, SARS-COVD

Abstract

Coronavirus has generated a kind of "mass hysteria" in various populations. A validation process was generated for a test that measures fatalism in the face of the possibility of infection by the coronavirus. A validation process was carried out in five phases: literature search and construction of the first draft, substantive judgement with 28 experts, formal evaluation with 280 people, pilot for exploratory factor analysis in 389 people (in both cases there were 17 cities in Peru) and confirmation of the validity of the final construct with 10 experts. The statisticians of KMO (0.779) and Bartlett (572.6; gl = 21; p < 0.001) presented acceptable and significant results. The total variance explained by the 7 items distributed in 2 factors is 58.9%, which is adequate. Robust analyses show that the factor structure is satisfactory (X2 = 21.161; p = 0.007; IFC = 0.984; GFI = 0.996; TLI = 0.957; RMSEA = 0.067 and RMSR = 0.033). A 7-item scale was generated to measure the fatalistic measures people might have or take if they became ill with the coronavirus.

Keywords: coronavirus, validation studies, fatal outcome, pandemic, SARS-COVD

Recibido: 18-03-2020 / Aceptado: 27-03-2020 / Publicado: 04-04-2020

Como Citar: Mejia CR, Rodríguez-Alarcón JF, Carbajal M, Pérez-Espinoza P, Porras-Carhuamaca LA, Sifuentes-Rosales J, Contreras-Cabrera JM, Carranza-Esteban RF, Ruiz-Mamani PG. Fatalismo ante la posibilidad de contagio por el coronavirus: Generación y validación de un instrumento (F-COVID-19). Kasmera. 2020;48(1):e48118032020. doi: 10.5281/zenodo.3732353

Introducción

El coronavirus es la actual infección que genera más información, tiene la mayor extensión a nivel mundial y es artífice de muchos cambios en el aspecto socio-político y económico ^(1–5), se sabe que su porcentaje de letalidad es menor al 5%, siendo muy bajo entre las personas con edades bajas o sin comorbilidades; los ancianos, pacientes oncológicos, mujeres embarazadas y que tienen alguna enfermedad que afecte su inmunidad son los que tienen más riesgo actualmente ^(6–8). Este conocimiento se ha transmitido de estudios científicos y de medios oficiales, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁽⁹⁾.

Incluso, estos datos han sido difundidos por muchos otros medios, como lo son la prensa escrita, la televisión, la radio, entre otros ⁽¹⁰⁾, incluso, las redes sociales se han encargado de difundir esta información oficial ^(11,12). Lo que debería generar que la población esté un poco más tranquila; esto para que sepa que, si bien, se deben tomar las medidas preventivas, esta no es una enfermedad con un alto porcentaje de mortalidad ⁽⁷⁾; incluso algunas otras enfermedades tienen una mayor mortalidad que el coronavirus; como la tuberculosis, el dengue, entre otras ^(13,14).

A pesar de toda la información que circula por diversos medios, aún existen algunos que son alarmistas, que generan desinformación y que preocupan a la población ⁽¹⁵⁾. Por lo que, existe un grupo de personas que se basan en estas últimas fuentes con información equivocada. Sus acciones, pensamientos y percepciones pueden ser extremas o incluso fatalistas, esto se ha observado también en otras enfermedades previas, por ejemplo, se sabía que algunas personas que se enteraban que padecían de VIH/SIDA o de una enfermedad oncológica se suicidaban, por el miedo a lo que viene ⁽¹⁵⁾. Es por eso que nuestro objetivo fue validar un test que mida el fatalismo ante la posibilidad de contagio por el coronavirus; de manera que pueda ser utilizado en otros contextos y latitudes al evaluar la sensación de fatalismo ante la aparición de una enfermedad emergente con potencial pandémico.

Métodos

Tipo y diseño de la investigación: se realizó un estudio de tipo instrumental y de corte transversal ⁽¹⁶⁾. Esto se realizó en 17 ciudades peruanas: Arequipa, Ayacucho, Cajamarca, Cerro de Pasco, Chiclayo, Chimbote, Cusco, Huancayo, Huánuco, Ica, Iquitos, Lima, Piura, Pucallpa, Puno, Tacna y Trujillo.

Población y muestra: se incluyó a 28 profesionales de la salud para la fase de evaluación de fondo por expertos, dichos profesionales tenían las siguientes ocupaciones: infectólogos, salubristas, epidemiólogos, enfermeras, psicólogos, entre otros diversos. Dichos profesionales no participaron en el llenado del instrumento.

Para la validación de la forma y de las preguntas (para el análisis factorial exploratorio) se incluyó a todos aquellos profesionales de salud (médicos, enfermeras, internos de medicina y otros profesionales del primer y máximo nivel de atención), pacientes en riesgo (ancianos, pacientes con patologías oncológicas, gestantes y con otras condiciones médicas) y público en general (que no fuesen de los dos grupos anteriores) que estuviesen dispuestos a participar del estudio y que respondiesen adecuadamente todas las preguntas. Esta muestra piloto estuvo conformada de 389 personas. Se excluyó a aquellos que sean menores de 18 años, que hayan respondido la encuesta incorrectamente, que no hayan respondido la mayoría de las preguntas o que no deseaban participar en el estudio. El muestreo fue no probabilístico en todas las etapas del estudio (pero se tomó en cuenta que se tenga similar cantidad en la costa, sierra y selva; según la demografía poblacional de cada región).

Procedimientos: se procedió a realizar una exhaustiva búsqueda bibliográfica en bases de datos como Google Scholar (buscador), Pubmed, Cochrane, Lilacs y Hinari con las palabras clave en los buscadores tales como: COVID-19, SARS COVID, coronavirus. Al finalizar la búsqueda bibliográfica se realizó el primer borrador del instrumento de recolección de datos. Luego este borrador fue revisado y aprobado por todos los autores.

Información técnica y metodológica: la escala de fatalismo por COVID-19 (F-COVID-19), mide la percepción/creencia de posibles situaciones post contagio del coronavirus. Está conformada por 7 ítems, los cuales fueron elaborados por los autores de la presente investigación basada en la definición o modelo conceptual de los artículos que han sido publicados el 2020 ^(2,3-6). Tiene 5 opciones de respuesta (Muy en desacuerdo, en desacuerdo, indiferente, de acuerdo y muy de acuerdo).

Recolección de la Información: en primer lugar, la escala de fatalismo por COVID-19 fue analizada y revisada por el equipo de investigación (tomando en cuenta las preguntas más importantes que se encontraban disponibles hasta febrero en la literatura mundial). En segundo lugar, se analizó la evidencia de la validez de contenido de la escala por lo que se solicitó el juicio de 28 expertos, donde analizaron la relevancia, representatividad y claridad de los ítems ⁽¹⁷⁾. En la tercera fase, se procedió a la aplicación de la escala de fatalismo por COVID-19, fue administrada de manera individual y colectiva en sus hogares, centros de trabajo y de estudio. Antes de la aplicación se les comentó el objetivo de la investigación y se solicitó el consentimiento verbal. Se consideró la participación voluntaria y anónima. La cuarta fase fue el análisis estadístico y se tuvo una última verificación de las preguntas, esto a través del juicio de 10 expertos, donde verificaron las preguntas una última vez.

Análisis estadístico: en primera instancia, la evidencia de la validez de contenido consideró 4 criterios para la evaluación de los ítems (0 nada relevante/representativo/claro hasta 3 totalmente relevante/representativo/claro) y para cuantificar el grado de relevancia, representatividad y claridad se empleó el coeficiente V de Aiken y sus Intervalos de Confianza (IC) al 95%. Una V ≥ .70 e IC ≥ .59 indican una valoración positiva del reactivo.

En segunda instancia, se analizó la distribución de los ítems para identificar posibles excesos de asimetría y curtosis (> 1). En tercera instancia; se ejecutó el análisis factorial exploratorio (AFE) por mínimos cuadrados ordinario robusto, aplicando una rotación promin oblicua, en base a una matriz de correlación de Pearson. Se empleó el test de Bartlett y el índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO). El análisis paralelo sugirió 2 factores, lo cual fue concordante con el modelo inicial. Para todos estos procedimientos se utilizó el programa estadístico FACTOR Analysis versión 10,1 ⁽¹⁸⁾. Por último, para calcular la fiabilidad de la escala se utilizó el software estadístico SPSS versión 24,0

Aspectos Bioéticos: el proyecto de esta investigación contó con las consideraciones éticas para investigaciones; esto sabiendo que en medidas de emergencia (brotes y epidemias), las investigaciones deben salir lo antes posible, para ayudar a la comunidad científica y médica en la comprensión del fenómeno. Cada uno de los participantes dio su consentimiento verbal, post la indicación de que su participación fue totalmente voluntaria en el estudio.

Resultados

Los resultados del análisis factorial exploratorio se basaron en la información de 389 personas que aceptaron voluntariamente responder a los ítems de la escala de fatalismo por coronavirus y se eliminaron 24 registros debido a que había preguntas sin responder o con doble respuesta. Se hizo una evaluación en base a los descriptivos de los ítems. El ítem 8 “Considero que si alguien tiene un caso grave de coronavirus debería ser sometido a un sacrificio/eutanasia o similar, para evitar el contagio” fue eliminado por presentar una varianza común inferior a 0,3 y un coeficiente de correlación corregido del ítem con el total de elementos inferior a 0,3 (Tabla 1).

Tabla 1. Descriptivos de la escala de fatalismo por COVID-19 (F-COVID-19).

Variable	M	DE	As	K	h	r itc	α
Item1	2,332	1,035	0,657	-0,419	0,306	0,382	0,730
Item2	2,205	0,995	0,699	-0,462	0,641	0,458	0,717
Item3	2,337	1,072	0,541	-0,756	0,461	0,506	0,707
Item4	2,978	1,189	-0,164	-1,165	0,327	0,490	0,710
Item5	3,077	1,193	-0,197	-1,113	0,474	0,573	0,692
Item6	3,970	0,910	-1,097	1,367	0,498	0,464	0,717
Item7	3,740	1,184	-0,824	-0,272	0,340	0,432	0,722
Item8	4,027	1,077	-1,306	1,149	0,148	0,235	0,757

M = Media, DE = Desviación estándar, As = Coeficiente de asimetría, K = Coeficiente de curtosis, h = Comunalidades

Se examinó si la muestra era adecuada para realizar un análisis factorial exploratorio. Los estadísticos de KMO (0,779) y Bartlett (572,6; gl = 21; p < 0,001) presentaron resultados aceptables y significativos, por lo tanto, se hizo un análisis de la estructura factorial de la escala de fatalismo por coronavirus, el cual se basó en una matriz de correlación producto momento (Pearson). Si bien los ítems 4, 5, 6 y 8 presentan coeficientes de asimetría y curtosis son superiores a 1 en valor absoluto, este no fue un inconveniente debido a que se usó el método del análisis paralelo (según lo publicado por Horn) para determinar el número de factores y el método robusto de mínimos cuadrados ordinarios con rotación oblicua promin para analizar la estructura factorial o saturación de los ítems donde los valores inferiores a 0,4 fueron omitidos.

El análisis paralelo sugirió una estructura de 2 factores. Los ítems 4, 5, 6 y 7 presentan saturaciones superiores a 0,4 en el factor 1 (denominado: Consecuencias fatales extremas por la consecuencia de la infección) y aporta el 40,9% de la varianza explicada y los ítems 1, 2 y 3 que saturan en el factor 2 (denominado: Preocupación por la infección por coronavirus) aportan el 17,9%. Así la varianza total explicada por los 7 ítems distribuidos en 2 factores es de 58,9%, lo cual es adecuado. La correlación entre los factores fue significativamente superior a 0,3 (r = 0,457; p < 0,001). Los análisis robustos (X² = 21,161; p = 0,007; CFI = 0,984, GFI = 0,996; TLI = 0,957; RMSEA = 0,067 y RMSR = 0,033), muestran que la estructura factorial es satisfactoria (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis factorial exploratorio la escala de fatalismo por COVID-19 (F-COVID-19).

Ítems	F 1	F 2
1. Creo que me contagiaría/infectaría en mi trabajo o centro de estudios		0,544
2. Creo que, si me enfermo, yo infectaré a mis familiares/amigos		0,853
3. Creo que me internarán en un hospital por una complicación		0,603
4. Creo que, al contagiarme con este virus, me deprimiré	0,424
5. Creo que, al contagiarme con este virus, podría fallecer (moriré por el virus)	0,591
6. Creo que, al contagiarme, podría tomar una decisión fatal (como suicidio)	0,698
7. Creo que esto evidencia que se acerca el “fin del mundo”	0,627

Correlación interfactorial = 0,457

Respecto a la confiabilidad de la escala F-COVID-19, los resultados muestran que los 7 ítems que conforman la escala tienen un coeficiente de confiabilidad superior a 0,7. Los factores 1 y 2 y la escala total también presentan coeficientes por encima de 0,7; lo cual indica que el instrumento presenta consistencia interna. Así se presenta como resultado una escala con propiedades de medición válidas y confiables (Tabla 3).

Tabla 3. Descriptivos de los 7 ítems de la escala final de fatalismo por coronavirus (F-COVID-19).

Variable	M	DE	As	K	h	r itc	a
Factor 1:
Item4	2,978	1,189	-0,164	-1,165	0,348	0,512	0,719
Item5	3,077	1,193	-0,197	-1,113	0,465	0,553	0,709
Item6	3,970	0,910	-1,097	1,367	0,431	0,423	0,738
Item7	3,740	1,184	-0,824	-0,272	0,373	0,423	0,740
Total	13,764	3,279	-0,374	-0,056			0,703
Factor 2:
Item1	2,332	1,035	0,657	-0,419	0,308	0,401	0,742
Item2	2,205	0,995	0,699	-0,462	0,664	0,489	0,725
Item3	2,337	1,072	0,541	-0,756	0,454	0,525	0,716
Total	6,874	2,471	0,422	-0,254			0,709

M = Media, DE = Desviación estándar, As = Coeficiente de asimetría, K = Coeficiente de curtosis, h = Comunalidades

Discusión

El coronavirus se ha convertido rápidamente en el problema más importante del 2020, ya casi la totalidad de países a nivel mundial han reportado casos a la fecha ^(19,20). Incluso, muchos países han dispuesto medidas muy estrictas para poder frenar esta pandemia ^(21,22). Es por eso que se validó un instrumento que pueda medir efectivamente el fatalismo que algunas personas pueden tener con respecto a la enfermedad; esto mediante un test simple y con pocas preguntas.

El factor 2 del test mide el fatalismo en cuánto al posible contagio que pudo tener, las tres preguntas que comprenden este factor miden el hecho que se ha infectado en su trabajo o centro de estudios, también la posibilidad de que el encuestado llegue a contagiar a sus familiares y amigos; así como, que esta enfermedad traiga complicaciones que lo lleven a internarse a un hospital. Estas preguntas no solo traducen la posibilidad muy fatalista de contagiarse; que esta si es una posibilidad real, ya que, hay proyecciones que muestran que para el 2021 el 60-70% de la población estará infectada por COVID-19 ⁽²³⁾. Solo que esto se manifiesta que será realizado en un ambiente laboral o de estudios, lo que muestra el temor por la infección comunitaria; que es la principal fuente de contagio por el momento ⁽²⁴⁾. Además, se pone en manifiesto que ellos están seguros que contagiarán a sus allegados, cumpliendo la teoría que el R0 de la transmisión es de 2-3 personas por cada infectado ⁽²⁵⁾. Por último, se validó la pregunta que manifiesta que tienen la posibilidad de que tenga una complicación, cuando esto se sabe que pasa en el 5% de la población ⁽²³⁾, sobre todo cuando se pertenece a una población en riesgo ⁽²⁶⁾. Futuros estudios deben evaluar estas respuestas según el tipo de población en la que se han realizado, ya que, no es lo mismo tener algunas de estas preguntas entre la población en general que entre la población en riesgo ⁽²⁷⁾.

El factor 1 ha reunido las preguntas fatalistas extremas, ya que, se encontró que las personas piensan que se van a deprimir si es que se enteran del padecimiento de la enfermedad, lo cual es coherente con lo reportado por muchas investigaciones, en donde se muestra que muchos llegan a padecer de depresión al enterarse que tiene una enfermedad crónica o con una alta letalidad ⁽²⁸⁾. Otra pregunta que entró al test fue el hecho de que los encuestados piensan que van a llegar a morir si se llegan a infectar; actualmente se sabe que la tasa de letalidad es de 2-3 por cada 100 infectados ⁽²³⁾; excepto en algunos países como Italia, en donde la tasa es de casi 10 por cada 100 infectados ⁽²⁹⁾; esto traduce el miedo que tienen a fallecer, siendo esta la complicación más seria que tiene la enfermedad. Estudios posteriores deben realizar mediciones si es que esta población tiene en verdad algún factor de riesgo, ya que, sería importante hacer análisis situacionales entre quienes presentan un mayor miedo o preocupación ante esta interrogante. Si se está dando entre la población que realmente tiene el riesgo, se deberá a que se están informados mínimamente ⁽³⁰⁾, sin embargo, si esto se da entre sujetos que no están considerados como población en riesgo, esto evidenciaría un temor innecesario, que hasta puede generar otras repercusiones ^(31-33).

Una pregunta que entró al test y que es en extremo interesante es la que menciona que el encuestado podría tomar una decisión fatal de enterarse que tiene el virus, esto es un gran problema para la salud pública, pero que tiene antecedentes en otras patologías, ya que, es sabido que algunos pacientes al enterarse que tienen VIH o cáncer toman esta decisión ⁽¹⁵⁾. Además, hay reportes de otras patologías que también pueden provocar esta reacción ^(34-36). Esto también debe ser evaluado en qué tipo de personas está que sucede con más frecuencia, ya que, se tiene que tratar de caracterizar a las personas que tienen más riesgo para esta medida tan fatalista, además, esto debe ser evaluado junto con otros test, que midan la depresión global y hasta la autoestima, ambas se han demostrado que tienen mucha influencia con la ideación suicida ^(37,38).

Por último, se encontró que una pregunta ha medido efectivamente la percepción de que esto es evidencia que se acerca el “fin del mundo”; siendo esto un componente que puede lindar con lo mágico o religioso ^(39–41). Ya que, se sabe que algunas personas tienen una fe en ciertas creencias o sucesos, esto los hace predispuestos a comentarios de sus allegados, amigos y, en general, de su círculo habitual que genera que tengan esta percepción ⁽⁴²⁾, la cual se ve adicionalmente influenciada por imágenes emitidas en los medios de comunicación basándose en el pensamiento religioso apocalíptico que pone en lucha tanto la esperanza y el miedo a la muerte ⁽⁴³⁾. Esto también debe ser evaluado en conjunto con otras preguntas, para que se sepa que religión profesan los que opinan que esto es presagio del “fin del mundo”, ya que, se sabe la estrecha relación entre algunas religiones y este tipo de percepciones fatalistas ⁽⁴⁴⁾.

El estudio tuvo la limitación de que se ha realizado solo en personas del Perú, lo que, debería tomarse con cautela para aquellas investigaciones que intenten extrapolar sus resultados a otras poblaciones. Sin embargo, creemos que por la amplia y diversa población (cientos de personas en costa, sierra, selva, de estratos socio-económicos A, B, C y D); esto podría ser utilizado en países con realidades similares, siendo los más cercanos: Bolivia, Ecuador, Colombia, entre otros de América Latina.

Por todo lo mencionado, se concluye que, se realizó una validación de un instrumento que mide el fatalismo en personas que podrían infectarse por el coronavirus SARS-COVID 2, se encontró dos factores, uno más relacionado a la preocupación por la infección por coronavirus, y la otra más a las consecuencias fatales extremas por la consecuencia de la infección.

Conflicto de relaciones y actividades

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses.

Financiamiento

El presente estudio fue financiado por los autores.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer al universitario Alan Wenceslao Quispe Sancho que nos ayudó en la recolección de información para este proyecto. Así como al grupo de investigación COVID-19-GIS-Peru, que apoyó en la recolección de datos en las ciudades evaluadas.

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Contribución de los Autores:

MJR, RAJF, CM, PEP, PCLA, SRJ, CCJM, CERF Y PGRM: participaron en la conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, curación de datos, redacción-preparación del borrador original, redacción-revisión y edición.

©2020. Los Autores. Kasmera. Publicación del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo-Venezuela. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons atribución no comercial (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/) que permite el uso no comercial, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre y cuando la obra original sea debidamente citada.