Las infecciones del tracto urinario son un problema frecuente en la atención primaria ¹, constituyen una de las enfermedades infecciosas más comunes a nivel mundial y se mantienen como una de las primeras causas de morbilidad, constituyendo la segunda causa de infección, después de las respiratorias ². Escherichia coli (E. coli) es el principal agente causal con más del 90% de este tipo de infecciones, seguida por otros géneros bacterianos, como son: Klebsiella, Proteus y Staphylococcus^1-4.

La diabetes mellitus es una enfermedad progresiva que se caracteriza por un estado de hiperglucemia crónica. Actualmente, la diabetes afecta, aproximadamente, 366 millones de personas en todo el mundo y se espera que este número aumente. Para el 2030, se estima que 552 millones de personas tendrán diabetes ⁵. La diabetes mellitus tipo 2 es la forma más común de diabetes, que representa aproximadamente 85% a 95% de todos los casos en todo el mundo ⁵. Esta afección trae consigo una amplia gama de complicaciones relacionadas que resultan en una morbilidad y mortalidad significativas ⁶. Es una enfermedad panmetabólica, incluida dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles, responsables de la pérdida de la mayor cantidad de años potenciales de vida. Es una de las patologías que genera mayor discapacidad y mortalidad, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países ⁷. De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), representa la segunda causa de muerte en Ecuador, la primera en mujeres y la cuarta en hombres ⁸.

Las infecciones del tracto urinario ocurren con mayor frecuencia en pacientes diabéticos que en la población general, con un riesgo relativo que varía de 1,5 a 4, dependiendo del tipo de infección. Entre los factores de riesgo que favorecen la mayor incidencia de infecciones del tracto urinario en pacientes con diabetes se han mencionado: género, glucosuria (que podría facilitar la proliferación bacteriana en la orina), edad avanzada, disfunción inmune, urotelio modificado (que da lugar a una mayor adhesión bacteriana a las fimbrias tipo I de E. coli) y disfunción neurológica crónica de la vejiga; sin embargo, las causas que determinan la mayor incidencia de infección urinaria en los diabéticos son todavía motivo de controversia ^9-13.

La presentación clínica, epidemiología bacteriana y tratamiento de las infecciones del tracto urinario en pacientes diabéticos son similares a los de la población general. En consecuencia, recientemente, se ha retirado la diabetes mellitus de la lista de criterios que definen una infección del tracto urinario como complicada ¹². Anteriormente, la diabetes mellitus se consideraba un factor definitorio para las complicaciones inusuales de las infecciones urinarias, como cistitis enfisematosa, abscesos renales, necrosis papilar renal, pielonefritis xantogranulomatosa y enfisematosa, una condición con una mortalidad mayor de 40% ^6,7,9-13. Esta enfermedad se ha asociado con una mayor dificultad para el éxito terapéutico y, por ende, la necesidad de tratamientos prolongados, así como una mayor frecuencia de microorganismos resistentes ^9,13, entre ellos, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), AmpC- β-lactamasas, carbapenemasas y bacterias resistentes a fluoroquinolonas ^9,13-17.

Se ha observado un repunte en la frecuencia de las infecciones urinarias en pacientes diabéticos de la ciudad de Jipijapa, Ecuador, lo que conduce al incremento de la demanda de consultas ambulatorias en la región. Debido a la carencia de laboratorios de Microbiología en los servicios de salud pública de la localidad, se desconoce la verdadera etiología de estas infecciones, el comportamiento de los agentes causales ante los antibióticos de primera opción para el tratamiento y los factores de riesgo que contribuyen a la presencia de esta infección en la población; condicionando el tratamiento empírico y favoreciendo la diseminación de resistencia debido al uso no controlado de antibióticos de última generación, todo lo que conlleva a un gasto superior al estimado para los sistemas de salud.

En este contexto, se ha llevado a cabo este estudio con la finalidad de determinar la frecuencia, etiología, perfiles de susceptibilidad antimicrobiana y factores de riesgo asociados con las infecciones urinarias en pacientes con diabetes tipo 2 de la ciudad de Jipijapa, Ecuador, con el propósito de concretar una terapia eficaz y oportuna.

En 79 (73,15%) de los pacientes estudiados, se detectó la presencia de infección urinaria; mientras que 29 (26,85%) resultaron negativos.

En la Tabla 1, se presenta la distribución de la población estudiada según la edad del paciente. El rango de edades fue de 21-70 años, con una media de 46,58 y una desviación estándar de 13,41; siendo el grupo más prevalente, el de 30 a 39 años con el 28,70% del total y el grupo de menor frecuencia, el de 70 años o más, con el 2,78%. Se evidenció mayor frecuencia de infección urinaria en pacientes con edades entre 30 y 69 años con 70 casos (88,61%). No se encontró diferencia significativa en la frecuencia de infección urinaria de acuerdo con la edad del paciente (p>0,05).

Tabla 1

Edad (años)	Infección Urinaria				Total		X2	p
	Positiva		Negativa
	No	%	No	%	No	%
20-29	7	8,86	4	13,79	11	10,19	7,69	0,174
30-39	19	24,05	12	41,38	31	28,70
40-49	18	22,78	6	20,69	24	22,22
50-59	14	17,72	5	17,24	19	17,59
60-69	19	24,05	1	3,45	20	18,52
>70	2	2,54	1	3,45	3	2,78
Total	79	73,15	29	26,85	108	100,00

De la población estudiada, 65 pacientes (60,19%) pertenecían al género femenino y 43 (39,81%), al masculino. Del total de pacientes con infección urinaria, el 59,49% correspondió a pacientes femeninas y 40,51% a los hombres (Tabla 2); diferencias que no fueron estadísticamente significativas (p>0,05).

Tabla 2

Género	Infección Urinaria				Total		X2	p
	Positiva		Negativa
	No	%	No	%	No	%
Femenino	47	59,49	18	62,07	65	60,19	0,06	0,809
Masculino	32	40,51	11	37,93	43	39,81
Total	79	73,15	29	26,85	108	100,00

En relación con la etiología de la infección urinaria, el microorganismo más frecuentemente aislado fue Escherichia coli (78,48%); seguido de Candida sp. 10,13%; Proteus mirabilis 6,33% y Klebsiella pneumoniae 5,06% (Tabla 3).

Tabla 3

Microorganismo	No	%
Escherichia coli	62	78,48
Candida sp.	8	10,13
Proteus mirabilis	5	6,33
Klebsiella pneumoniae	4	5,06
Total	79	100,00

Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana efectuadas a las enterobacterias uropatógenas, se muestran en la Tabla 4, registrándose un elevado porcentaje de resistencia a los β-lactámicos amoxicilina (78,87%) y cefalexina (71,83%). La resistencia fue moderada a trimetoprim/sulfametoxazol (38,03%); gentamicina (36,62%), amikacina (30,99%) y ampicilina (32,39%) y baja para ampicilina/sulbactam (19,72%), ciprofloxacina (14,08%) y nitrofurantoina (5,63%). No se observó resistencia a cefuroxima, ciprofloxacina y fosfomicina.

Tabla 4

Antibiótico	Sensible		Intermedio		Resistente
	No	%	No	%	No	%
Ampicilina	48	67,61	-	-	23	32,39
Amoxicilina	14	19,72	1	1,41	56	78,87
Ampicilina/Sulbactam	57	80,28			14	19,72
Cefalexina	20	28,17	-	-	51	71,83
Cefuroxima	71	100,00	-	-	-	-
Trimetoprim/Sulfametoxazol	44	61,97	-	-	27	38,03
Ácido Nalidíxico	61	85,92	-	-	10	14,08
Ciprofloxacina	71	100,00	-	-	-	-
Amikacina	49	69,01	-	-	22	30,99
Gentamicina	45	63,38	-	-	26	36,62
Nitrofurantoina	67	94,37	-	-	4	5,63
Fosfomicina	71	100,00	-	-	-	-

La participación de la edad, género, uso de sonda vesical, presencia de cálculos renales, actividad sexual y hábitos de higiene personal fueron analizados como posibles factores asociados con la aparición de infección urinaria entre la población diabética estudiada (Tabla 5).

Tabla 5

Factor de riesgo	Infección Urinaria				Total	OR (IC 95%)	p
	Positiva		Negativa
	No	%	No	%
Edad						0,21 (0,045-0,936)	0,027
<60 años	58	73,42	27	93,10	85
>60 años	21	26,58	2	6,90	23
Total	79	73,15	29	26,85	108
Género						0,89 (0,374-2,152)	0,809
Femenino	47	59,49	18	62,07	65
Masculino	32	40,51	11	37,93	43
Total	79	73,15	29	26,85	108
Actividad sexual						1,38 (1,045-1,808)	0,011*
Presente	25	31,65	17	58,62	42
Ausente	54	68,35	12	41,38	67
Total	79	73,15	29	26,85	108
Cálculos renales						8,02 (1,461-44,022)	0,006*
Presentes	2	2,53	5	17,24	7
Ausentes	77	97,47	24	82,76	101
Total	79	73,15	29	26,85	108
Sonda vesical						0,53 (0,059-4,726)	0,562
Presente	5	6,24	1	3,45	6
Ausente	74	93,67	28	96,55	102
Total	79	73,15	29	26,85	108
Higiene personal						13,41 (3,740-8,147)	0,000*
Adecuada	31	39,24	26	89,65	57
Inadecuada	48	60,76	3	10,34	51
Total	79	73,15	29	26,85	108

*: valor estadísticamente significativo (p < 0,05).

En el estudio se dividió la población en 2 grupos sobre la base de la definición de adulto mayor de la Organización Mundial de la salud (OMS) para países en vías de desarrollo: menores y mayores de 60 años y, colocando como factor de riesgo a las edades de 60 años o más. Se observó que, aunque la frecuencia de infección urinaria fue mayor en el grupo de < 60 años (73,42%); la cuantificación del riesgo no mostró que la edad se comporte como factor predisponente: OR: 0,21 (IC 95%: 0,045-0,936), con un valor de p >0,05 (Tabla 5). De igual manera, los resultados obtenidos muestran que el género no constituye un factor de riesgo para la presencia de infección urinaria en la población estudiada (p>0,05) (Tabla 5).

La cuantificación del riesgo permitió establecer que la actividad sexual es un factor asociado al desarrollo de infección urinaria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; apreciándose que los individuos con una vida sexual activa poseen un riesgo 1,38 veces mayor de padecer infección urinaria que aquellos pacientes sexualmente inactivos (IC 95%: 1,045-1,808). De igual manera, la higiene personal inadecuada y la presencia de cálculos renales aparecen como factores de riesgo asociados a la aparición de infección urinaria, con un OR de 13,41 (IC 95%: 3,740-48,147) para la higiene personal y un OR de 8,02 (IC 95%: 1,461-44,022) para los cálculos renales, respectivamente. Para estos tres factores, el valor de p fue estadísticamente significativo (p < 0,05) (Tabla 5).

Se ha descrito que las infecciones del tracto urinario son más comunes, más graves y de peor pronóstico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 ¹¹. En China, Ke y cols. ²¹, expresan un 11,20% de prevalencia en este tipo de pacientes. Ribera y cols. ²² encontraron 13,78% de pacientes diabéticos con infección urinaria en Alicante, España. González y cols. ⁹ refieren 17,00% de prevalencia de infección urinaria en México en esta población. En Cuenca (Ecuador), Pezantes y Ruilova ¹⁰ detectaron un 37,30% de pacientes con infección urinaria durante el año 2013; sin embargo, esta cifra es notoriamente inferior a la detectada en esta investigación para la población diabética de Jipijapa en Ecuador (2016-2017) (73,15%), lo cual evidencia que la prevalencia de estas infecciones está en aumento.

Con respecto al género de los pacientes, el mayor porcentaje de urocultivos positivos se presentó en el género femenino (47/79=59,49%); mientras que el 40,51% de los casos, correspondió al género masculino (32/79%). Estos resultados son coincidentes con los reportes de Pezantes y Cuilova ¹⁰ quienes encontraron una mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario en mujeres que en hombres (44,40% versus 24,70%); no obstante, en dicho estudio, las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas y esta variable se asoció con infecciones de vías urinarias; mientras que, en la presente investigación, estas diferencias no resultaron significativas (p>0,05). Cuantitativamente, las mujeres presentan una mayor morbilidad debida a infecciones urinarias, aspecto relacionado con diferencias anatómicas de la uretra y favorecido por la proximidad de la zona perineal, lo que permite a las bacterias intestinales ganar acceso a la pared vaginal y la mucosa uretral por actividad física excesiva, actividad sexual o por movimientos pasivos reflejo útero vesical ^21-25.

Un estudio reciente de Drekonja, y cols. ²⁶ informó que, entre veteranos masculinos, el factor predisponente más común para la aparición de infecciones urinarias es la diabetes. No obstante, al igual que lo detectado en esta investigación, Hirji y cols. ²⁷ encontraron que, en general, no existe una diferencia real entre hombres y mujeres con diabetes mellitus tipo 2 en términos de la magnitud del riesgo de infección urinaria (OR entre mujeres fue 1,53 [IC 95% 1,45-1,60] y entre los hombres fue 1,49 [IC 95% 1,38-1,60]).

La evidencia de varios estudios epidemiológicos sugiere que la presencia de bacteriuria asintomática y la infección sintomática del tracto urinario son más comunes en mujeres diabéticas que entre aquellas sin diabetes; además, una mayor duración de la diabetes y un control glicémico inadecuado, aumentan el riesgo de bacteriuria asintomática y disfunción de vejiga; así como también, contribuyen al desarrollo de infección urinaria sintomática, pero los resultados de diferentes estudios no han sido consistentes ²³.

Otro factor involucrado es la edad, obteniéndose frecuencias de 73,42% en menores de 60 años y 26,58% para los de 60 años o más. Estos resultados son superiores a los reportes de González y cols. ⁹ quienes expresan una prevalencia de 13,00% y 20,70% respectivamente, sin diferencias significativas. Al-Rubeaan y cols. ²⁸ y Turan y cols. ²⁹ tampoco encontraron asociación entre la infección urinaria y la edad en pacientes diabéticos. El mismo resultado fue obtenido por Renko y cols. ³⁰, al realizar un análisis multivariado ajustado en su metaanálisis.

Además de las graves complicaciones que la diabetes genera en el organismo, existen algunas enfermedades que pueden afectar a cualquier persona, para las cuales, los diabéticos tienen mayor predisposición. Una de estas afecciones es la formación de cálculos renales. Además, la situación puede complicarse si el cálculo se ubica en determinados sitios donde obstruya el paso de la orina (retención urinaria) lo cual incrementa el riesgo de sufrir infecciones urinarias. Debe recordarse que, las infecciones urinarias son uno de los posibles motivos de descompensación de la diabetes. Una investigación reciente en Estados Unidos estableció que las personas con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de desarrollar cálculos renales formados por ácido úrico, debido a las condiciones de acidez de su orina. La mayor tendencia a formar estos cálculos podría estar relacionada con la resistencia a la insulina que presentan los pacientes con diabetes tipo 2 ^31-33.

La actividad sexual se ha asociado con mayor riesgo de infección urinaria ^34-38, observación que coincide con los hallazgos de esta investigación. Sin embargo, Rivera y cols. ²⁵ expresan en sus resultados, que no existe una fuerte asociación entre estas variables, aunque el riesgo de padecer infección urinaria es 3,22 veces mayor en mujeres sexualmente activas en comparación con aquellas que manifiestan no tener actividad sexual. Algunos autores indican que, en la mujer, el factor de riesgo más importante para padecer infección urinaria no complicada es haber tenido relaciones sexuales recientes; ya que, el coito favorece la colonización de vías urinarias por microorganismos vulvo- perineales ^1,21.

La frecuencia de las relaciones sexuales (≥ 3 veces por semana) se ha asociado con una mayor frecuencia de infecciones urinarias ³³. El efecto mecánico de las relaciones sexuales puede facilitar la entrada de cepas de E. coli en la uretra y la vejiga, alterar la flora vaginal normal (con predominio de Lactobacillus) y facilita la colonización de la vagina por E. coli^36,37. En ocasiones, las cepas uropatogénicas de E. coli se adquieren por transmisión sexual ³⁸. Estas exposiciones, al facilitar la entrada de E. coli en la vejiga, puede iniciar eventos que conducen a infección urinaria.

La etiología fue similar al descrito por otros autores para este tipo de pacientes ^{9,10-12,14,16,22,23,27,29,39}, según los cuales, las enterobacterias, particularmente E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis son los microorganismos más frecuentemente aislados junto con las especies de Candida; ya que los hongos son más prevalentes en la población diabética que la no diabética ³⁸.

Las infecciones del tracto urinario causadas por bacterias gramnegativas resistentes a los antibióticos constituyen motivo de preocupación debido a las opciones terapéuticas limitadas. El incremento en las tasas de resistencia a los mismos requiere el uso racional de los antibióticos mediante la aplicación de principios de administración de antimicrobianos. El conocimiento de los patógenos causantes comunes de las infecciones urinarias, incluyendo los patrones locales de susceptibilidad, son esenciales para determinar la terapia apropiada ¹⁵.

Al comparar los porcentajes de resistencia antimicrobiana encontrados en las enterobacterias uropatógenas con los reportados por Ke y cols. ²² y Aykhan y cols. ⁴⁰, se evidencia que las cepas ecuatorianas son, fenotípicamente, menos resistentes a los antibióticos que las aisladas en China y Turquía, respectivamente; observándose en China, porcentajes de resistencia a betalactámicos para K. pneumoniae y E. coli que oscilan entre 16,71% y 100,00%, con total sensibilidad al meropenem. Para las quinolonas, los valores reportados son 33,33% y 49,30% de resistencia en K. pneumoniae y E. coli, respectivamente. En relación con los aminoglicósidos (gentamicina y amikacina), la resistencia observada fue de 8,30% y 34,30%, respectivamente, en ambas especies ²². Por otra parte, en Turquía, se expresan porcentajes de resistencia a los betalactámicos en E. coli, que alcanzan un 62,06%. Para trimetoprim/ sulfametoxazol, la resistencia manifestada fue de 47,83%; para gentamicina y amikacina fue de 17,46% y 5,85%, respectivamente y para ciprofloxacina fue de 30,98%.

Según Bader y cols. ¹⁵, las terapias empíricas de primera línea recomendadas para las infecciones urinarias no complicadas son nitrofurantoina o una dosis única de fosfomicina trometamina. Las opciones de segunda línea incluyen: fluoroquinolonas y β-lactámicos, como amoxicilina-ácido clavulánico. Las opciones actuales de tratamiento para las infecciones urinarias por organismos productores de AmpC-β-lactamasa incluyen: fosfomicina, nitrofurantoina, fluoroquinolonas, cefepime, piperacilina-tazobactam y carbapenemes. Además, para infecciones urinarias debidas a enterobacterias productoras de BLEE, son de utilidad: nitrofurantoina, fosfomicina, fluoroquinolonas, cefoxitina, piperacilina-tazobactam, carbapenemes, ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam y aminoglucósidos. Con base en los resultados de identificación y susceptibilidad, los carbapenémicos pueden usarse para tratar las infecciones leves a moderadas causadas por enterobacterias BLEE positivas; mientras que para las provocadas por cepas resistentes a los carbapenemes, se puede utilizar: ceftazidima-avibactam, colistina, polimixina B, fosfomicina, aztreonam, aminoglucósidos y tigeciclina. Cabe destacar que, el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias debe restringirse debido al aumento de las tasas de resistencia. Los aminoglucósidos, colistina y tigeciclina se consideran alternativas en el entorno de infecciones por bacterias Gramnegativas multidrogo-resistentes, en pacientes con opciones terapéuticas limitadas.

Los resultados obtenidos permiten concluir que en la localidad de Jipijapa (Ecuador) existe una elevada frecuencia de infecciones urinarias en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, siendo E. coli, el principal agente causal. Los mayores porcentajes de resistencia se observaron para los antibióticos betalactámicos: amoxicilina y cefalexina. Los malos hábitos de higiene, la presencia de cálculos renales y una vida sexual activa resultaron factores de riesgo para las infecciones urinarias. Tomando en consideración la resistencia detectada en las cepas de enterobacterias productoras de infección urinaria puede afirmarse que, los antibióticos de primera línea (nitrofurantoina y fosfomicina) y los de segunda opción (fluoroquinolonas y algunos betalactámicos) todavía representan una alternativa de utilidad en la quimioterapia de las infecciones urinarias no complicadas en pacientes diabéticos; no obstante, deben establecerse y mantenerse políticas de diagnóstico microbiológico y de vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana a fin de controlar la aparición de cepas resistentes y su diseminación en la población susceptible.