Invest Clin 64(1): 81 - 107, 2023 https://doi.org/10.54817/IC.v64n1a07
Autor de correspondencia: Rafael Torres-Rosas, Facultad de Odontología, Avenida Universidad S/N, Colonia “Ex-
hacienda de Cinco Señores”, Oaxaca de Juárez, Oaxaca, México. Teléfono: +529515020700. Correo electrónico:
rtorres.cat@uabjo.mx
Evidencia de la efectividad del uso de
aparatología ortopédica prequirúrgica
en pacientes con labio y paladar hendido:
revisión sistemática.
Gonzalo Artuza-Rosado1, Liliana Argueta-Figueroa2, Mario A. Bautista-Hernández3
y Rafael Torres-Rosas4
1 Especialidad en Ortodoncia, División de Posgrado, Facultad de Odontología,
Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca (UABJO), Oaxaca, México.
2 CONACYT, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca
(UABJO). Oaxaca, México.
3 Clínica de ortodoncia asociada al Centro de Estudios en Ciencias de la Salud y la
Enfermedad, División de posgrado, de Facultad de Odontología, Universidad Autónoma
Benito Juárez de Oaxaca (UABJO). Oaxaca, México.
4 Centro de Estudios en Ciencias de la Salud y la Enfermedad, División de posgrado,
de Facultad de Odontología, Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca (UABJO).
Oaxaca, México.
Palabras clave: odontología; aparatología ortopédica prequirúrgica; enfoque no
quirúrgico.
Resumen. El objetivo de este artículo fue evaluar la evidencia sobre el uso
de una aparatología ortopédica prequirúrgica (AOP) en pacientes con labio y
paladar hendido. Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Med-
line/PubMed, Google Scholar, Clinical Trails.gov, ProQuest y Web of Science.
En la búsqueda, se encontraron 7.926 registros, de los cuales se analizaron 105
artículos de texto completo; de éstos se incluyeron 23 estudios en pacientes con
uso de AOP, asi como su grupo control sin el uso del AOP, previo al mismo tipo
de cirugía. Los aparatos más utilizados para la AOP en el manejo de LPH fueron:
el paladar pasivo (Paladar de Hotz), el modelador nasolaveolar (NAM), aparato
McNeil y por último el T-traction; los principales desenlaces evaluados fueron:
la estética facial y apariencia nasal; la evaluación de medidas cefalométricas, de
vías aéreas superiores, nasales, del ancho de la fisura y así como puntos de refe-
rencia anatómicos como la distancia inter-canina e inter-tuberosidad. Además,
se encontraron estudios que evaluaron oclusión y la fonación. La evidencia de
esta literatura sugiere que el uso de aparatos activos tiene un mejor efecto que
la placa pasiva, en términos de estética facial y aproximación de los segmentos
maxilares para el cierre de la fisura. Sin embargo, la heterogeneidad, el riesgo
de sesgo y la baja calidad de los estudios no permite tener conclusiones sólidas.
82 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
Evidence of the effectiveness of the use of presurgical
orthopedic appliances in patients with cleft lip and palate:
a systematic review.
Invest Clin 2023; 64 (1): 81 – 107
Keywords: dentistry; presurgical orthopedic appliances; non-surgical approach.
Abstract. This review article aimed to evaluate the evidence on the use of a presurgical
orthopedic appliance (POP) in patients with cleft lip and palate. The search was conducted
using Medline/PubMed, Scholar Google, Clinical Trails, ProQuest, Scopus, and Web of Science
databases. During the search, 7,926 records were found, of which 105 full-text articles were
analyzed, and 23 studies included analysis in patients with the use of POP, and their control
groups without the use of POP prior to the same type of surgery. The devices most used for POP
in the management of LPH were: the passive palate (Hotz palate), the nasolaveolar moulding
(NAM), the McNeil device, and finally, the T-traction. The primary outcomes evaluated were:
facial aesthetics and nasal appearance; the evaluation of cephalometric measurements, upper
airways, nasal fissure width, as well as anatomical references such as inter-canine and inter-
tuberosity distances. In addition, studies that evaluated occlusion and phonation were found.
The evidence from this literature suggests that the use of active appliances had a better effect
than passive appliances in terms of facial aesthetics and approximation of the maxillary seg-
ments for the closure of the fissure. However, the heterogeneity, the risk of bias, and the low
quality of the studies do not allow to state firm conclusions.
Recibido: 06-03-2022 Aceptado: 05-09-2022
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, uno de los defectos
orofaciales más comunes en el labio y pala-
dar hendido (LPH). Esta patología es de im-
portancia en la salud infantil debido a que
genera una alimentación deficiente 1, alte-
raciones en el habla, audición, cognición,
así como las propias características anties-
téticas que conlleva la falta de fusión de los
procesos nasomaxilares, todo lo cual genera
una falta de integración social. La incidencia
de LPH es de 1:1,000 nacidos vivos, aunque
puede variar dependiendo de la raza (cau-
cásico, asiático, africano) 2; en términos de
sexo existe una relación 2:1 con predominio
en el masculino. Los pacientes afectados con
LPH, preferentemente, deben ser evaluados
de manera integral por un equipo multidis-
ciplinario ya que estas malformaciones no
siempre se presentan de manera aislada y,
por lo regular, son parte de algún síndrome
u anomalía genética 3,4.
El enfoque de atención depende del es-
pecialista tratante, difiriendo entre escuelas
de formación médica-odontológica. Los pa-
cientes pediátricos con LPH requieren ser
atendidos por un grupo multidisciplinario
para ofrecerles una rehabilitación funcional
y estética, así como un bienestar familiar e
integración social. La Asociación Americana
del Paladar Hendido-Craneofacial (American
Cleft Palate-Craniofacial Association; ACPA,
por sus siglas en inglés) recomienda diver-
sas especialidades del área de la salud para
atender a los pacientes con LPH; entre ellas
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 83
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
destacan: cirugía, otorrinolaringología, fo-
niatría, audiología, odontología, psiquiatría,
genética y pediatría 5,6. Hasta el momento no
hay una Guía de Práctica Clínica con reco-
mendaciones fundamentadas en la Medicina
basada en Evidencia, para tratar a los pacien-
tes con LPH y, aunque no hay un protocolo
establecido para el tratamiento integral del
paciente con LPH 7, existen principalmente
dos vertientes de protocolos de atención: 1.-
Protocolo quirúrgico exclusivo y 2.- Ortopé-
dico primario, seguido de la fase quirúrgica 2.
Con base en esto, el objetivo de este trabajo
es realizar una búsqueda sistemática de los
diferentes protocolos de atención con apara-
tología ortopédica prequirúrgica (AOP) y su
efectividad en el tratamiento de LPH.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se consideraron elegibles ensayos clí-
nicos aleatorizados y no aleatorizados, así
como estudios observacionales en pacien-
tes con LPH tratados con AOP y su grupo
de comparación sin AOP que fueron poste-
riormente intervenidos con el mismo tipo
de cirugía. Por el contrario, se excluyeron
estudios observacionales sin grupo control,
reportes de caso, estudios en animales y re-
visiones de la literatura.
Criterios de elegibilidad y características
de los participantes del estudio
Los criterios de elegibilidad de los estu-
dios incluidos estuvieron definidos acorde a
las definiciones PICO (Población, Interven-
ción, comparador y desenlace). Se incluye-
ron artículos de tratamiento ortopédico pre-
quirúrgico en pacientes con LPH.
Población: Pacientes con labio pala-
dar hendido unilateral (UCLP) o bilateral
(BCLP).
Intervenciones: Uso de alguno de los si-
guientes AOP:
a. NAM: Aparato de acrílico que abarca
la superficie del paladar con una punta
que sobresale de la fisura del paciente,
con un stent nasal hecho de alambre de
acero, que se activa con modificaciones
semanales o quincenales. El NAM se usa
al mismo tiempo con bandas elásticas
que se ajustan con cinta adhesiva a la
mejilla del paciente.
b. McNeil: Esta aparatología consiste en
dos porciones de acrílico que se adosan
a los rebordes alveolares y están unidas
por un resorte de alambre en la porción
posterior del paladar.
c. Paladar de Hotz: Aparato de acrílico
que cubre la fisura y se adosa al paladar.
d. T-traction: Es un dispositivo externo
en forma de T que se inserta en la fosa
nasal del lado no hendido y se fija con
bandas elásticas.
Comparador: Grupo control con pa-
cientes sin AOP.
Desenlace: Apariencia facial y nasal,
oclusión, fonación, cierre de fisura y confor-
mación del arco maxilar, cefalometría, eva-
luación de la vía aérea superior.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se realizó en las bases de
datos electrónicas PubMed, Google Scholar,
Clinical Trials, ProQuest y Web of Science.
Además, la búsqueda de la literatura gris se
llevó a cabo en Google Académico. Las pa-
labras clave y los algoritmos de búsqueda se
muestran en la Tabla 1. La revisión de la li-
teratura se realizó de agosto a octubre de
2019 y se actualizó en mayo de 2021; dos re-
visores buscaron y extrajeron los datos (GAR
y RTR) de manera independiente, mediante
el sistema PRISMA para cribaje de los regis-
tros obtenidos.
Selección de los estudios
Dos revisores (GAR, MABH) realizaron
la búsqueda y selección de los artículos a in-
cluir; en caso de discordancias se consultó
un tercer revisor (LAF). El tamizaje de los
registros se realizó con base en el título y el
resumen. Dentro de la búsqueda manual se
tomaron en cuenta las referencias. Aquellos
84 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
textos completos que no cumplían con los
criterios de elegibilidad fueron excluidos.
Proceso de recopilación de datos
y elementos de datos
El registro de los datos se realizó en una
hoja de trabajo Excel estandarizada con los da-
tos relevantes de los estudios incluidos, tales
como el diseño del estudio, la población (n), las
desenlaces, los resultados y duración del efec-
to. Los autores de correspondencia fueron con-
tactados por correo electrónico para obtener
datos faltantes o detalles adicionales.
Evaluación de riesgo de sesgo y calidad
Dos revisores (MABH, RTR) evaluaron
el riesgo mediante las herramientas RoB 2,
ROBINS-1 y Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
Tabla 1
Estrategia de búsqueda de la revisión sistemática.
Elegibilidad Ensayos clínicos o estudios de casos y controles en idioma inglés o español
Base de datos
electrónica
Medline/PubMed, Scholar Google, Clinical Trails y Scopus, Web of science
Pregunta de
investigación
¿Cuál es la eficacia del uso de aparatología ortopédica prequirúrgica en el
paciente con labio y paladar hendido?
Número de registros
encontrados para
cada base de datos
Algoritmos utilizados para la estrategia de búsqueda adaptados para cada base
de datos.
Pubmed: 441 (“Cleft Palate” OR “fissure of the palate” OR “Cleft lip and palate”) AND
(therapy OR treatment OR therapeutics OR “surgical procedures” OR
operative OR “operative surgical procedures” OR “palatal obturator” OR
obturator OR “presurgical treatment” OR “nasoalveolar moulding” OR
“orthopedic protocol” OR “nasal conformer”)
Filters applied: Clinical Trial, Observational Study, Randomized Controlled
Trial.
Scholar Google: 827 (“Cleft Palate” OR “Cleft lip and palate”) AND (“operative surgical
procedures” OR “palatal obturator” OR “presurgical treatment” OR
“nasoalveolar moulding” OR “orthopedic protocol” OR “nasal conformer”)
NOT review
Clinical Trials: 4 “operative surgical procedures” OR “palatal obturator” OR “presurgical
treatment” OR “nasoalveolar moulding” OR “orthopedic protocol” OR “nasal
conformer” | Studies With Results | “Cleft Palate” OR “fissure of the palate”
OR “Cleft lip and palate”
Applied Filters: With Results
ProQuest: 3,433 (“Cleft Palate” OR “fissure of the palate” OR “Cleft lip and palate”) AND
(therapy OR treatment OR therapeutics OR “surgical procedures” OR
operative OR “operative surgical procedures” OR “palatal obturator” OR
obturator OR “presurgical treatment” OR “nasoalveolar moulding” OR
“orthopedic protocol” OR “nasal conformer”) NOT review
Web of science:
3,221
#1 TS=(“Cleft Palate” OR “fissure of the palate” OR “Cleft lip and palate”)
#2 TS=(therapy OR treatment OR therapeutics OR “surgical procedures”
OR operative OR “operative surgical procedures” OR “palatal obturator”
OR “presurgical treatment” OR “nasoalveolar moulding” OR “orthopedic
protocol” OR “nasal conformer”)
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 85
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
para los estudios con diseño de ensayo clíni-
co controlado aleatorizado, ensayo clínico no
aleatorizado y estudios observacionales res-
pectivamente 8. Con la validación interna y
externa se determinó la calidad mediante la
herramienta GRADEpro GDT, conforme a las
recomendaciones del manual de Cochrane 9.
RESULTADOS
Se encontraron 7.926 registros en las
bases de datos consultadas, de los cuales
4.224 eran duplicados. Se realizó el cribaje
de 3.702 registros y posteriormente 105 ar-
tículos de texto completo fueron evaluados
para su elegibilidad. Finalmente, se realizó
la síntesis y análisis de la información de 23
artículos (Fig. 1).
De los 23 artículos incluidos, 11 son
de diseño ensayo clínico controlado aleato-
rizado, 4 corresponden a diseño de ensayo
clínico controlado no aleatorizado y 8 estu-
dios son de diseño de tipo observacional. Las
características de los estudios se muestran
en la Tabla 2, la síntesis de la evaluación de
calidad se presenta en la Tabla 3 y la descrip-
ción de los puntos de referencia utilizados
en las investigaciones se puede consultar en
la Tabla 4.
En la evaluación del riesgo de sesgo se
observó que todos los estudios mostraban un
riesgo de sesgo entre moderado/poco claro
y alto, con defectos en los dominios sesgo
de selección, sesgo de realización y sesgos
de detección, lo que aunado a elementos de
validación externa (imprecisión y evidencia
indirecta) resultaron en una calidad de la
evidencia entre muy baja y baja (Tabla 3).
Aparato (McNeil)
Se encontraron 2 artículos que deter-
minaban la eficacia del aparato de McNeil
Fig. 1. Diagrama de flujo PRISMA.
86 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
Tabla 2
Características de los estudios incluidos.
ID/ Diseño
del estudio
Población Tipo de
intervención
prequirúrgica
Tipo de intervención
quirúrgica
Método de medición
o evaluación/seguimiento
McNeil
Bennun y col.10
(1999)
Ensayo clínico
controlado no
aleatorizado.
UCLP
Total: n=139
Grupos:
McNeil n=91
GC n=48
Obturador McNeil
IA=2-15 días de
nacidos
TI=Sin datos
Técnica (Millard II)
CXA=3 meses de edad
Medidas lineales sobre modelo de yeso maxilar
SN-SN: ancho columelar,
SN-CF: longitud del lado de la hendidura
columelar,
SN-CNF: longitud columelar del lado no
fisurado,
SN-PRN: protrusión de la punta nasal
N-PRN: longitud nasal, AL-AL: ancho de la
nariz
T1= primera consulta,
T2= 15 días
T3= 30 días
T4= al tercer mes (postcirugía)
T5= al año
T6= 6 años
Adali y col. 11
(2012)
Ensayo clínico
controlado no
aleatorizado
UCLP
Total: n=75
Grupos:
McNeil
n=14
GC n=61
Obturador McNeil
IA=Sin datos
TI=Sin datos
Técnica de Millard
modificada junto con un
colgajo de vómer de una
sola capa para cerrar el
paladar duro.
El cierre del paladar blando
tuvo lugar cerca de los 6
meses de edad.
CXA=3 meses de edad
(queiloplastía)
Medidas lineales sobre modelo de yeso maxilar
(descritas en la Tabla 3)
Aparato T-traction
Karling y col.12
(1993)
Estudio
observacional
casos y
controles
UCLP
Total: n=143
Grupos:
T-traction
n=103
GC n=40
T- Tracción
IA=1-3 semanas
TI=3.7 meses
CX= Queiloplastía +
injerto óseo
CXA=6 meses
Palatoplastía:
retroposicionamiento
V-Y según
Veau-Wardill Kilner
CXA=13-35 meses
Grabaciones de audio
- Inteligibilidad
- Hipernasalidad
- Escape nasal
- Resoplido velar
- Hiponasalidad anterior o posterior
- Articulación glotal
- Articulación faríngea
- Otro problema de articulación causada por el
defecto (fricativas nasales, articulación dental
con retroposición).
Los parámetros se juzgaron de acuerdo con
una escala de 5 puntos donde 0 indica que
no hay desviación de lo normal y 4 indica una
desviación muy fuerte.
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 87
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
Tabla 2. CONTINUACIÓN.
Aparato de Hotz
Ross y col. 13
(1994)
Ensayo clínico
controlado no
aleatorizado
BCLP
Total: n=40
Grupos:
Hotz n=20
GC n=20
Placa acrílica
palatina pasiva
IA=Sin datos
TI=Sin datos
CX=Sin datos
CXA=Sin datos
Estética facial
- Mucosa labial
- Bermellón del labio
- Nariz en vista frontal
- Nariz en vista de perfil
- Frontal total
Konst y col. 14
(1999)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=54
Grupos:
Hotz n=27
GC n=27
Obturador:
paladar de Hotz
IA=2 semanas
Técnica Millard
CXA=15 semanas
Grabaciones de audio y video.
Sistema de clasificación de
Koopmans-van Beinum y Van
der Stelt´s
Konst y col. 15
(2000)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=28
Grupos:
Hotz n=10
Sin Hotz n=10
Sanos n=8
Obturador:
paladar de Hotz
IA=Sin datos
TI=Sin datos
Técnica Millard
CXA=15 semanas
Grabaciones de audio y video
Inteligibilidad: se evaluó
mediante dos métodos: un
método de anotación y un
procedimiento de calificación
Prahl y col. 16
(2001)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total:n=49
Grupos:
Hotz n=24
GC n=25
Obturador:
Paladar pasivo
IA=2 semanas
Técnica Millard
CXA=18 semanas
Modelos de yeso de la arcada
superior
Los puntos de referencia se
describen en el texto.
Bongaarts y col. 17
(2004)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=54
Grupos:
Hotz n=27
GC n=27
Obturador:
paladar de Hotz
IA=3-6 meses
Técnica Millard
CXA=18 semanas
Modelos de yeso de ambas
arcadas
- GOSLON: correlación
de arcadas.
- Korkhaus: over jet over bite.
- Clasificación de angle
- Huddart and Bodenham
Bongaarts y col. 18
(2006)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=54
Grupos:
Hotz n=27
GC n=27
Obturador:
paladar de Hotz
IA=3-6 meses
Técnica Millard
CXA=18 semanas
Modelos de yeso de ambas
arcadas
- Puntos utilizados por Prahl et al.
Prahl y col. 19
(2006)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=41
Grupos:
Hotz n=20
GC n=21
Obturador:
Paladar pasivo
IA=2 semanas
Técnica Millard
CXA=18 semanas
Fotografías faciales
- Cara completa
- Cara recortada
88 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
Bongaarts y col. 20
(2008)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=54
Grupos:
Hotz n=27
GC n=27
Obturador:
paladar de Hotz
IA=3-6 meses
Técnica Millard
CXA=18 semanas
Fotografías faciales
- Escala visual análoga
Bongaarts y col. 21
(2009)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=54
Grupos:
Hotz n=27
GC n=27
Obturador:
paladar de Hotz
IA=3-6 meses
Técnica Millard
CXA=18 semanas
Radiografías laterales de cráneo
(las variables están descritas en
la Tabla 3)
Noverraz y col. 22
(2015)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=54
Grupos:
Hotz n=27
GC n=27
Obturador: placas
pasivas
IA= 2 semanas
TI=50 semanas
Técnica Millard
CXA= 18 semanas
Modelos de yeso de ambas
arcadas Maloclusión a los 9-12
años (Huddart/Bodenham)
Jorge y col. 23
(2016)
Estudio
observacional
cohorte
UCLP
Total: n=47
Grupos:
Hotz n=23
GC n=24
Obturador:
paladar de Hotz
IA= nacimiento a
12-18 meses
TI=18 meses
Técnica Millard
CXA=3 meses
Modelos digitales del maxilar
(valores descritos en la Tabla 3)
Tabla 2. CONTINUACIÓN.
Aparato NAM
Barillas y col. 24
(2009)
Estudio
observacional
casos y controles
UCLP
Total: n=25
Grupos:
NAM n=15
GC n=10
NAM
IA=1 mes
TI=Sin datos
CX: (reparación de
labios extendida
tipo Mohler,
gingivoperiosteoplastia
tipo Millard)
CXA=3-4 meses
Medidas lineales y angulares sobre
modelos de yeso, longitud de
proyección del ala nasal, altura de la
cúpula de la fosa nasal, desviación
columelar, posición superoinferior
alar de la ranura, posición
mediolateral de la cúpula nasal,
desviación del puente nasal.
Rubin y col. 25
(2015)
Estudio
observacional
casos y controles
UCLP, BCLP
(no hay grupo
control para
BCLP)
Total: n=20
Grupos:
NAM n=10
GC n=10
NAM
IA=Sin datos
TI=Sin datos
Sin datos Fotografías faciales
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 89
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
Broder y col. 26
(2016)
Ensayo clínico
controlado no
aleatorizado
UCLP
Total: n=110
Grupo:
NAM n=62
GC n=48
NAM
IA=6 semanas
TI=Sin datos
CX=Sin datos
CXA=13 meses
Apariencia facial; cara, nariz y
labios; en comparación con los
niños sin hendidura; esto a través
de fotografías.
La escala de extensión de la
diferencia incluye una escala de
cuatro puntos: 0= igual que otros
niños (no diferente); 1= un poco
diferente (levemente diferente);
2= más que un poco diferente
(moderadamente diferente); 3=
muy diferente.
Liang y col. 27
(2017)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=84
Grupos:
NAM n=42
GC n=42
NAM
IA=24-61 días
TI=1-3 meses
Técnica de avance
de rotación modificada
de Chang Gung
CXA=3-4 meses
Evaluación fotográfica
La evaluación de la base bilateral
de las alas nasales y simetría de la
cúpula nasal y el surco nasolabial,
así como la simetría de la cúpula
nasal bilateral y fosa nasal, longitud
de la columela, y formación de la
fosa nasal y el ápice nasal.
Las puntuaciones se asignaron
como sigue:
1 punto (pobre)
2 puntos (justo)
3 puntos (promedio)
4 puntos (bueno)
5 puntos (excelente)
Shetty y col. 28
(2017)
Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
UCLP
Total: n=120
Grupos:
NAM n=60
GC n=60
NAM
IA=
Grupo1: antes
del mes
Grupo 2: 1-6
meses
Grupo 3: 6-12
meses
TI=
Grupo1: 6
meses
Grupo2: 3
meses
Grupo3: 3
meses
Queiloplastía de
rotación -avance
modificada
CXA=
Grupo1: 6 meses
Grupo2: 6-9 meses
Grupo3: 9-15 meses
Palatoplastía de
retroceso se realizó
a los 18 meses
de edad
Medidas lineales en modelo de yeso
del maxilar
- Distancia intersegmentos (ISD)
- Ancho intercanino (ICW)
- Ancho del arco posterior (PAW)
Tiempo de la evaluación:
T1: primera visita
T2: después de la queiloplastía.
T3: a los 6 años
Tabla 2. CONTINUACIÓN.
90 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
Kinouchi y col. 29
(2018)
Estudio
observacional
casos y controles
UCLP
Total: n=29
Grupos:
NAM n=13
GC n=16
NAM
IA=6.6
semanas
TI=11.6
semanas
CX=Sin datos
CXA=5.5 semanas
Medición sobre modelo de yeso del
maxilar y sobre fotografía,
T: punto final de la tuberosidad
maxilar (lado afectado).
T´: punto final de la tuberosidad
maxilar (lado no afectado).
NP: Punta de la cresta alveolar en
segmento mayor.
NP´: intersección de la línea
perpendicular a T-T´ a través de NP.
CP: Punta de la cresta alveolar en
segmento menor.
CP´: intersección de la línea
perpendicular a T-T´ a través de CP.
T1=visita inicial
T2=inmediatamente antes de la
queiloplastía
T3=después de la queiloplastía.
Tabla 2. CONTINUACIÓN.
Massie y col. 30
(2018)
Estudio
observacional
casos y controles
UCLP
Total: n=36
Grupos:
NAM n=19
GC n=17
NAM
IA=Sin datos
TI=Sin datos
CX=Sin datos
CXA=Sin datos
Tomografías computarizadas de la
región nasal
ANS: espina nasal anterior;
c: lado hendido;
MAX: punto máximo de desviación
septal
MID: punto medio entre ANS y PNS;
nc: lado no hendido;
PNS: espina nasal posterior.
PPE: placa perpendicular del
etmoides.
VOM: vomer
Akarsu-Guven y col. 31
(2018)
Estudio
observacional
casos y controles
UCLP
Total: n=46
Grupos:
NAM n=26
GC n=20
NAM
IA=1-2
semanas
TI=3-4 meses
CX=GPP
CXA=Sin datos
Cefalogramas laterales, basado en
medidas de SNA, SNB, ANB, FMA,
SN-PP, profundidad del maxilar,
altura maxilar
Bonanthaya y col. 32
(2019)
Estudio
observacional
casos y controles
BCLP
Total:
n=121
Grupos:
NAM n=59
GC n=62
Obturador:
NAM
IA=7 semanas
TI=4-5 meses
Técnica Millard
modificada
CXA= +12meses
Fotografías faciales
- Estética nasolabial: ancho del
prolabium, arco de cupido, simetría
del bermellón, muescas del bermellón,
apariencia premaxilar, decoloración,
marcas de sutura/extensión de la
cicatriz, hipertrofia, altura de la
columna, simetría de las fosas nasales,
ancho bialar, punta nasal.
Labio paladar hendido unilateral (UCLP), Labio paladar hendido bilateral (BCLP), grupo control (GC), no especificado
(NS), nasoalveolar molding (NAM), gingiviperiosteoplastia (GPP), edad de inicio de tratamiento ortopédico (IA), tiempo
de uso de la aparatología ortopédica (TI), tipo de cirugía (CX), edad a la que se realizó la cirugía (CXA).
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 91
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
Tabla 3. Evaluación de calidad.
Identificación Impacto Calidad de la evidencia
(GRADE)
McNeil
Bennun y col. 10
(1999)
Al evaluar a los 6 años de edad, el ancho columelar, la
longitud del lado de la hendidura columelar, la longi-
tud columelar del lado no fisurado, la protrusión de la
punta nasal, la longitud nasal, y el ancho de la nariz, se
observaron mejores efectos a favor de el uso del McNeil
en niños.
⨁◯◯◯ a,c,d
Muy bajo
Adali y col. 11
(2012)
Al evaluar el ancho del arco anterior, la posición poste-
rior del segmento mayor, la altura palatina posterior y
la pendiente palatina del segmento mayor se observa-
ron efectos a favor del uso del McNeil.
⨁⨁◯◯a,c,d
Bajo
Aparato T-traction
Karling y col. 12
(1993)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁◯◯◯a,c,d
Muy bajo
Aparato de Hotz
Ross y col. 13
(1994)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁◯◯◯a,d
Muy bajo
Konst y col. 14
(1999)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁⨁◯◯a,d
Bajo
Konst y col. 15
(2000)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁◯◯◯a,c,d
Muy bajo
Prahl y col. 16
(2001)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁⨁◯◯a,c,d
Muy bajo
Bongaarts y col. 17
(2004)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁⨁◯◯a,d
Bajo
Bongaarts y col. 18
(2006)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁⨁◯◯a,d
Bajo
Prahl y col. 19
(2006)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁◯◯◯a,c,d
Muy bajo
Bongaarts y col. 20
(2008)
Al realizar la evaluación visual por el profesional se re-
firió mejoría en el grupo que fue tratado con el obtura-
dor paladar de Hotz.
⨁⨁◯◯a,d
Bajo
Bongaarts y col. 21
(2009)
Al evaluar el ángulo mentolabial e interincisal, Se en-
contraron diferencias a favor del uso del Paladar de
Hotz.
⨁⨁◯◯a,d
Bajo
Noverraz y col. 22
(2015)
No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos de estudio.
⨁⨁◯◯a,d
Bajo
Jorge y col. 23
(2016)
AL evaluar la distancia intercanina, se encontraron di-
ferencias a favor del obturador paladar de Hotz.
⨁◯◯◯a,d
Muy bajo
92 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
Tabla 3. CONTINUACIÓN
Identificación Impacto Calidad de la evidencia
(GRADE)
Aparato NAM
Barillas y col. 24
(2009)
Al realizar la evaluación nasal, se reportaron efectos a
favor del uso del NAM.
⨁◯◯◯a,c,d
Muy bajo
Rubin y col. 25
(2015)
Se reportaron efectos a favor del uso del NAM en la eva-
luación facial.
⨁◯◯◯a,c
Muy bajo
Broder y col. 26
(2016)
No se encontraron diferencias significativas entre los gru-
pos de estudio.
⨁◯◯◯a,c
Muy bajo
Liang y col. 27
(2017)
No se encontraron diferencias significativas entre los gru-
pos de estudio.
⨁⨁◯◯a,c
Bajo
Shetty y col. 28
(2017)
Al evaluar el ancho intercanino a los 6 años, se reporta-
ron efectos a favor del uso del NAM.
⨁◯◯◯a,c,d
Muy bajo
Kinouchi y col. 29
(2018)
Al evaluar asimetría nasal y desplazamiento columelar, se
encontraron efectos a favor del uso del NAM.
⨁◯◯◯a,c,d
Muy bajo
Massie y col. 30
(2018)
No se encontraron diferencias significativas entre los gru-
pos de estudio.
⨁◯◯◯a,d
Muy bajo
Akarsu-Guven y col. 31
(2018)
No se encontraron diferencias significativas entre los gru-
pos de estudio.
⨁◯◯◯a,c,d
Muy bajo
Bonanthaya y col. 32
(2019)
En la evaluación facial, se reportaron efectos a favor del
uso del NAM.
⨁◯◯◯a,c
Muy bajo
a) Riesgo de sesgo, b) Inconsistencias, c) Evidencia indirecta, d) Imprecisión, d) Otras consideraciones (sesgo de
publicación, Factores de confusión, gradiente dosis respuesta).
Tabla 4
Parámetros evaluados en los estudios incluidos.
Bennun y col.Marcadores faciales
Marcador Significado
SN-SN Ancho columelar.
SN-CF Longitud del lado de la hendidura columelar.
SN-CNF Longitud columelar del lado no fisurado.
SN-PRN Protrusión de la punta nasal.
N-PRN Longitud nasal.
AL-AL Ancho de la nariz.
Prahl y col. Marcadores en modelos
Marcador Significado
T, T´ Puntos de tuberosidad, en la unión de la cresta de la cresta con el contorno de
la tuberosidad.
t, t´ Márgenes de la hendidura posterior a nivel de los puntos de tuberosidad.
C, C´ Puntos caninos, donde un surco lateral cruza la cresta de la cresta alveolar
(corresponde a la parte superior de la papila interdental entre canino y primer
molar deciduo).
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 93
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
Q, Q´ Puntos del surco gingival, en la intersección del surco gingival y el surco lateral
en el lado palatino.
I Punto incisal, donde una línea que conecta la papila incisal y el frenillo labial
cruza la cresta de la cresta alveolar (corresponde a la parte superior de la papila
interdental entre los incisivos centrales).
L´ Margen del segmento menor, donde la continuación de una línea que marca
la cresta de la cresta gira desde el lado oral hacia el lado nasal en el extremo
anterior del segmento.
P´ Lo mismo que para L´ para el segmento premaxilar.
12 Intersección del margen de la hendidura en el lado de la hendidura y una línea
que conecta los puntos C´ y Q´.
13 Intersección del margen de la hendidura en el lado no hendido y una línea que
conecta los puntos C y Q.
M Punto virtual cuyas coordenadas son calculadas por el ordenador que representa
el punto medio de la línea T,T´.
P´L´ Ancho de la hendidura alveolar, distancia entre el punto P´ y L´.
CC´ Distancia entre puntos intercaninos, distancia entre el punto C y C´.
TT´ Distancia del punto de intertuberosidad, distancia entre el punto T y T´.
I / CC´ Profundidad del arco anterior, perpendicular desde el punto I a la línea CC´.
<TMI Ángulo entre los puntos T, M e I.
<MTC Ángulo entre los puntos M, T y C.
<MT´ C´ Ángulo entre los puntos M, T´ y C´.
<13QQ´ Ángulo entre el punto 13, Q y Q´.
<12Q´Q Ángulo entre el punto 12, Q´ y Q.
I / TT´ Profundidad total del arco, perpendicular desde el punto I a la línea TT´.
1213 Ancho de la hendidura palatina media, distancia entre el punto 12 y 13.
tt´ Ancho de la hendidura posterior, distancia entre el punto t y t´.
Tabla 4. CONTINUACIÓN
Tabla 4. CONTINUACIÓN
Índice de GOSLON
Índice oclusal
Grupo
Características
oclusales
Pronóstico de los
resultados a largo
plazo
1• Resalte horizontal (+) con inclinación normal o retroinclina-
ción de los incisivos.
• Ausencia de mordidas cruzadas y ausencia de mordidas abiertas.
• Buena morfología del arco dentario superior y buena anatomía
del paladar.
Excelente
94 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
Índice de GOSLON
Índice oclusal
Grupo
Características
oclusales
Pronóstico de los
resultados a largo
plazo
2• Resalte horizontal (+) con inclinación normal o incisivos vesti-
bularizados.
• Mordida cruzada unilateral/tendencia a mordida cruzada.
• Tendencia a mordida abierta adyacente a la fisura.
Bueno
3• Relación de borde a borde anterior con inclinación de incisivos
normal o vestibularizados o resalte horizontal (-) con los incisivos
retroinclinados.
• Tendencia a mordida abierta adyacente a la fisura.
Regular
4• Resalte horizonte (-) con inclinación de los incisivos normal o
vestibularizados.
• Tendencia a mordida cruzada unilateral/bilateral.
• Tendencia a mordida abierta en el área de la fisura.
Malo
5 • Resalte horizantal (-) con los incisivos vestibularizados.
• Mala morfología del arco dentario superior y mordida cruzada
bilateral, mala anatomía del paladar.
Pésimo
Bongaarts y col. Índice de GOSLON modificado (índice de 5 años)
1-Sobremordida horizontal positiva (normal o ampliada) con incli-
nación media o incisivos retroinclinados.
-Sin mordida cruzada / tendencia a mordida cruzada de 1 ó 2
dientes en el segmento más pequeño.
-No hay mordidas abiertas ni escalones verticales alrededor del
sitio de la hendidura.
-Buena forma del arco maxilar y anatomía de la bóveda palatina.
Excelente
2-Sobremordida horizontal positiva con incisivos medios inclinados
o inclinados.
-Tendencia unilateral de mordida cruzada / mordida cruzada de
todo el segmento más pequeño.
-Tendencia a mordida abierta alrededor del sitio de la hendidura.
-Borde a borde en el frente sin mordidas cruzadas en los segmen-
tos laterales.
Bueno
3-Mordida de borde a borde con incisivos inclinados o inclinados
promedio.
-Sobremordida horizontal invertida con incisivos retroinclinados.
-Mordida cruzada unilateral.
-Tendencia a mordida abierta alrededor del sitio de la hendidura.
Regular
4-Sobremordida horizontal invertida con incisivos inclinados o in-
clinados promedio.
-Mordida cruzada unilateral / tendencia a mordida cruzada bilateral.
-Tendencia a mordida abierta alrededor del sitio de la hendidura.
Malo
5 -Sobremordida horizontal invertida con incisivos inclinados.
-Mordida cruzada bilateral.
-Forma del arco maxilar y anatomía de la bóveda palatina defi-
cientes.
Pésimo
Tabla 4. CONTINUACIÓN
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 95
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
Bongaarts y col.Sistema de puntuación de oclusión sagital (Angle)
Puntaje Significado
+4 1 premolar a lo ancho Clase II
+3 ¾ de premolar Clase II
+2 ½ de premolar Clase II
+1 ¼ de premolar Clase II
0 Clase I
-1 ¼ de premolar Clase III
-2 ½ de premolar Clase III
-3 ¾ de premolar Clase III
-4 1 premolar a lo ancho Clase III
Cada diferencia de puntos
corresponde con una cuarta diferencia de ancho de premolar
en la oclusión
Tabla 4. CONTINUACIÓN
Bongaarts y col. Marcadores cefalométricos
SNA Posición anteroposterior del punto A en relación con la base craneal.
SNB Posición anteroposterior del punto B en relación con la base craneal.
ANB La posición relativa de los puntos A y B entre sí.
Ángulo mentolabial Profundidad del pliegue mentolabial.
(Pr-Ls e ID-Li) Espesor en mm, del labio superior e inferior.
(PRN-N´-Sn) Protuberancia de la nariz.
(G-Sn-Pg´) Convexidad de tejido blando.
Ángulo nasolabial Protuberancia del labio superior con respecto a la línea de la columela.
(PRN-Sn-Ls) Labio superior e inferior al plano E: Equilibrio de tejido blando entre labio y
la línea E en mm, saliente del labio superior e inferior: saliente del labio en
relación con Sn-Pg´ en mm.
ángulo interincisal inclinación de los incisivos superiores e inferiores entre sí.
Incisivo inferior ángulo (1i- Go-Me): inclinación del incisivo inferior con respecto al plano
mandibular.
incisivo superior e
inferior a A-Pg Posición de los incisivos a A-Pg en mm.
incisivo superior ángulo (1s- ANS-PNS): inclinación del incisivo superior con respecto al plano
palatino.
ángulo N-ANS-Pg Convexidad de la cara según Harvold.
Índice de altura facial La relación entre la altura de la facial posterior en relación con la altura de
la facial anterior (%).
índice ANS-PNS /
Go-Me La relación entre la longitud maxilar y la longitud mandibular (%).
ANS-PNS Distancia de ANS a PNS en mm.
Índice ANS-Me / N-Me La relación entre la altura de la cara anterior inferior en relación con la
altura total de la cara anterior (%).
96 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
ANS-Me Distancia de ANS a Me.
SN-Go-Me Inclinación del plano mandibular con respecto a la base del cráneo.
Plano oclusal -SN Inclinación del plano oclusal con respecto a la base del cráneo.
ANS-PNS -SN Inclinación del plano palatino con respecto a la base del cráneo.
Adali y col. Marcadores en los modelos
(A, A1) Margen de la hendidura alveolar: punto medio de la cresta del proceso
alveolar a medida que gira en dirección nasal en el margen de la hendidura
en el segmento mayor o menor.
(B) Punto incisal: intersección de la línea que une el frenillo medial con la
papila incisiva y la cresta del punto de la cresta alveolar entre los incisivos
centrales deciduos en desarrollo.
(C, C1) Punto canino: La intersección del surco del surco lateral y la cresta del
reborde alveolar en el segmento mayor o menor corresponde al punto entre
el canino deciduo y el primer molar deciduo.
(D, D1) Surco gingival: punto Intersección del surco gingival y el surco lateral, a
medida que se extiende hacia la superficie palatina en el segmento mayor o
menor.
(E, E1) Postgingival: (punto de tuberosidad) La unión de la cresta de la cresta
alveolar en el segmento mayor o menor y el contorno de la tuberosidad.
(F, F1) Margen medio de la hendidura: intersección de una línea que conecta los
puntos caninos con los puntos del surco gingival y el margen medio de la
hendidura en el segmento mayor o menor.
(G, G1) Margen hendido posterior: Intersección de una línea que une los puntos de
tuberosidad y el margen hendido posterior en el segmento mayor y menor.
Jorge y col.Marcadores en los modelos
(C-C´) La distancia intercanina entre los surcos laterales derecho e izquierdo de la
cresta de la cresta alveolar.
(T-T´) La distancia de intertuberosidad.
(I-i) La distancia del arco anteroposterior, desde el punto interincisal proyectado
hacia una línea que cruza la cresta de la cresta alveolar hasta un punto
proyectado hacia T-T´.
(P-y) La distancia de hendidura anteroposterior, desde la proyección P hasta un
punto proyectado hacia T-T´.
(P-P´) El ancho de la hendidura anterior, la distancia entre los bordes de la
hendidura anterior derecho e izquierdo.
(U-U´) El ancho de la hendidura posterior, la distancia entre los bordes de la
hendidura posterior derecho e izquierdo, en el punto de máxima separación.
Kinouchi y col. Marcadores en modelos
T Punto final de la tuberosidad maxilar (lado afectado).
T´ Punto final de la tuberosidad maxilar (lado no afectado).
NP Punta de la cresta alveolar en segmento mayor
NP´ Intersección de la línea perpendicular a T-T´ a través de NP.
Tabla 4. CONTINUACIÓN
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 97
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
CP Punta de la cresta alveolar en segmento menor.
CP´ Intersección de la línea perpendicular a T-T´ a través de CP.
Kinouchi y col. Marcadores faciales
LINEA 1 Línea intercantal como línea de referencia.
LINEA 2 Paralela a la línea 1ª E como eje x.
LINEA 3 Bisección de la línea 2 a través del centro E-E´.
LINEA 4 Conecta E y el lado afectado de la base alar.
N1 Contorno nasal externo del lado no afectado.
N1´ Forma de línea invertida N1 y superpuesta a la línea 2.
N2 Contorno nasal externo del lado afectado.
N2´ Línea de forma invertida N2 y superpuesta a la línea 2.
S Área rodeada en N2, N2´ y línea 2.
S´ Área rodeada en N1 y N2 o N1´y N2.
H Intersección con la línea 3 y los contornos nasales externos.
H´ Intersección con la línea 2 y la línea perpendicular desde el punto H.
E Punto basal del lado no afectado de la base alar.
E´ Punto de cruce de la línea 2 y N2.
Akarsu-Guven y col. Marcadores cefalométricos
S-N Largo de la base craneal anterior.
SNA Posición anteroposterior del maxilar con respecto a la base craneal
anterior.
Profundidad maxilar Medida angular desde el plano horizontal de Frankfort al plano de N-A.
A - Nperp Distancia entre nasion perpendicular y punto A.
SN-PP Angulo del plano palatino respecto a la base de cráneo.
Altura maxilar Posición vertical del maxilar.
SNB Posición anteroposterior de la mandíbula en relación con base craneal
anterior.
ANB Posición relativa entre maxilar y mandíbula.
FMA Medida angular entre plano de Frankfort y el plano mandibular.
Na-Me Altura facial anterior total.
ANS-Me Altura facial anterior inferior.
Na-ASN Altura facial anterior superior.
Shetty y col. Marcadores en modelos
Distancia intersegmentos
(ISD)
Medida entre la tangente a la curvatura más medial
en el centro de las crestas
Ancho intercanino (ICW)
Distancia entre los surcos caninos o el surco lateral
puntos (el punto en el que el surco lateral cruza la cresta
de la cresta alveolar)
Ancho del arco posterior
(PAW)
Distancia entre los puntos retromolares (límite posterior de
tuberosidad)
Tabla 4. CONTINUACIÓN
98 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
en la AOP en pacientes con UCLP que cum-
plían los criterios de inclusión. Bennun y col.
10 cuantificaron seis medidas de superficie
para comparar las tasas de crecimiento de la
región nasal. La dirección de la intervención
fue a favor del Grupo I, con base a las me-
didas SN-PRN, CN-CF, SN-SN, las cuales son
importantes debido a su influencia durante
el crecimiento para el adecuado desarrollo
nasal. Posteriormente, Adali y col. 11 evalua-
ron las diferencias de la forma y dimensiones
de la arcada en pacientes con UCLP. El qui-
po reportó una dirección del efecto a favor
del uso del modelador en el ancho del arco
anterior, la posición posterior del segmento
mayor, la altura palatina posterior y en la
vertiente palatina del segmento Mayor.
Aparato (T-Traction)
Se encontró estudio que cumplía los
criterios de inclusión, Karling y col. 12 ana-
lizaron, mediante grabaciones de audio, pa-
cientes diagnosticados con UCLP y BCLP.
En el mismo, se estudiaron diferentes pará-
metros que se evaluaron de acuerdo a una
escala de 5 puntos, donde 0 indica que no
hay desviación de lo normal y 4 indica una
desviación muy fuerte. El grupo de investi-
gación no encontró diferencias significativas
entre grupos.
Aparato (Paladar de Hotz)
Se encontraron 11 artículos que cum-
plían los criterios de inclusión. Ross y col. 13
evaluaron la estética facial mediante la toma
de fotografías de frente y de perfil y se re-
gistraron puntuaciones para mucosa labial,
bermellón del labio, nariz en vista frontal,
nariz en vista de perfil y vista frontal total.
Se utilizó una escala estética de 0 (menor) a
10 (mayor). No hubo diferencias significati-
vas entre grupos.
Konst y col. 14 evaluaron el desarrollo del
habla mediante grabaciones de audio y video
a los 12 y 18 meses de edad; para ello se usó
el sistema de clasificación de Koopmans-van
Beinum y Van der Stelt´s, el cual se basa en
la producción del habla del bebé y sus ca-
pacidades cambiantes durante el desarrollo.
No hubo diferencias significativas entre gru-
pos. Posteriormente el mismo grupo, Konst
y col. 15 determinaron la inteligibilidad con
grabaciones audiovisuales de los participan-
tes a una edad de 2,5 años, en las que se eva-
luaron las habilidades de lenguaje receptivo
medidas con una prueba estandarizada (Es-
calas del lenguaje del desarrollo de Reynell,
versión holandesa). La inteligibilidad del ha-
bla se evaluó mediante un método de anota-
ción y un procedimiento de calificación. No
se mostraron diferencias significativas entre
grupos.
Prahl y col. 16 evaluaron los efectos de la
AOP en la dimensión maxilar. Esta medición
se realizó en modelos de yeso tomados a 5
edades diferentes (dentro de las 2 semanas
de nacimiento, a 15 semanas de edad, a las
24 semanas que corresponden a 6 semanas
después de la reparación del labio, a las 48
semanas de edad que corresponde a 4 se-
manas antes del cierre del paladar blando y,
finalmente, a las 78 semanas). Los puntos
de referencia están descritos en la Tabla 3.
No se encontraron diferencias significativas
entre grupos al final de seguimiento (78 se-
manas de edad).
Bongaarts y col. 17 evaluaron la oclusión
de la dentición decidua en niños de 4 y 6
años. La relación de las arcadas dentarias se
determinó mediante el índice GOSLON mo-
dificada para pacientes de 5 años; se cuanti-
ficaron el over jet, el over bite y el parámetro
de Korkhaus, se determinó la oclusión sagi-
tal con la clasificación de Angle y la mordida
cruzada con la escala de Huddart – Boden-
ham. No se encontraron diferencias signifi-
cativas entre grupos. Posteriormente Bonga-
arts y col. 18 evaluaron el efecto de la AOP
sobre la dimensión de la arcada maxilar en la
dentición decidua, utilizando los puntos de
Prahl 16. No se encontraron diferencias signi-
ficativas entre grupos.
Prahl y col. 19 evaluaron la apariencia fa-
cial en pacientes con uso de AOP (paladar de
Hotz) mediante fotografías faciales tomadas
a los 18 meses de edad. El método de Peer-
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 99
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
lings fue utilizado para calificar la aparien-
cia facial. No hubo diferencias significativas
entre grupos en la mayoría de las determi-
naciones; sin embargo, en los puntajes de
referencia se logró obtener un valor con sig-
nificancia estadística.
Bongaarts y col. 20 evaluaron la aparien-
cia facial en pacientes con UCLP con una
edad de 4 a 6 años, tratados o no, con AOP.
Este análisis fue realizado con la toma de fo-
tografías faciales de los pacientes y se evaluó
la apariencia promedio de labio leporino y
paladar hendido, por el atractivo del rostro
mediante un valor expresado como una línea
de longitud definida tipo EVA. Una línea más
corta significaba un rostro menos atractivo
que la imagen de referencia, mientras que
una línea más larga significaba un rostro
más atractivo. De los 26 observadores, 16
eran profesionales (médicos, otorrinolarin-
gólogos, cirujano, ortodoncista) y 10, perso-
nal ajeno al área de la salud. Los pacientes
se distribuyeron, intervinieron y evaluaron
como en estudios previos del equipo de in-
vestigación 19. La dirección de los desenlaces
fue a favor GI, a la edad de 4 años; la evalua-
ción a los 6 años sólo los profesionales ven
cambios a favor de GI en la zona nasolabial.
Bongaarts y col. 21 evaluaron variables
dentales y cefalométricas en pacientes con
UCLP de 4 a 6 años. Los pacientes se distri-
buyeron, intervinieron y evaluaron como en
estudios previos del equipo de investigación
19. No se encontraron diferencias significati-
vas entre los grupos de estudio.
Noverraz y col. 22 evaluaron a largo plazo
la relación transversal de arcada dentaria en
pacientes que usaron AOP (Paladar de Hotz).
Se evaluaron modelos tomados en dos eta-
pas; la primera, a los 9 años y, la segunda,
a los 12 años de edad; se usó el sistema de
puntuación Huddart/Bodenham modificada.
No hubo diferencia estadística significativa
en el desarrollo transversal de las arcadas a
la edad de 9 y 12 años en pacientes que usa-
ron la ortopedia infantil y los que no.
Jorge y col. 23 evaluaron las alteracio-
nes dimensionales de los dientes maxilares
después de la reparación del labio con dos
diferentes protocolos. Se realizaron modelos
digitales del maxilar en dos etapas del tra-
tamiento: etapa 1, antes de la cirugía repa-
ración de labios, y la etapa 2, aproximada-
mente a 1 año de edad. Los investigadores
conformaron los siguientes grupos: GI, suje-
tos que desde su nacimiento hasta los 12-18
meses se les colocó AOP (Paladar de Hotz),
posteriormente la reparación quirúrgica del
labio a los 6 meses de edad, usando la técni-
ca Millard modificada; y GII, sujetos que sólo
fueron sometidos a reparación del labio a los
3 meses de edad, con la técnica Millard mo-
dificada. En la primera etapa de evaluación,
solamente la variable C-C´ tuvo diferencia
significativa; en la segunda etapa de evalua-
ción, el 50% de las variables fueron significa-
tivas a favor del AOP (P-P´, P-y, C-C´).
Aparato (NAM)
Se encontraron 9 artículos que evalua-
ban el uso de AOP con NAM. Barillas y col.
24 evaluaron la simetría a largo plazo a través
de mediciones en modelos nasales tomadas
en una edad entre 7 y 11 años. Se obtuvieron
seis medidas antropomórficas para cada mo-
delo, las mediciones se basaron en las relacio-
nes lineales y angulares desde las perspecti-
vas basilar y frontal, siendo estas, la longitud
de proyección del ala nasal, la altura de la
cúpula de la fosa nasal, la desviación colume-
lar, la posición del surco alar superoinferior,
la posición de la cúpula nasal mediolateral y
la desviación del puente nasal. La dirección
del efecto en los desenlaces fue a favor del
NAM, a excepción de la desviación lateral de
la columnela en donde se encontraron dife-
rencias entre grupos. Por otro lado, Rubin y
col. 25 evaluaron la deformidad del paladar y
la predicción de las variables quirúrgicas. Se
encontraron diferencias significativas a favor
del uso del AOP.
Broder y col. 26 evaluaron la apariencia
facial mediante fotografías faciales (frontal,
perfil derecho e izquierdo, y basal) antes del
tratamiento y después de la cirugía (apro-
ximadamente a los 13 meses de edad). Las
100 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
fotografías fueron evaluadas mediante la
escala de gravedad modificada desarrollada
por Kuijpers-Jagtman, No se encontraron di-
ferencias significativas entre los grupos de
estudio. Por otro lado, Liang y col. 27 evalua-
ron la simetría nasal a largo plazo mediante
la toma de fotografías submentales y rostro
completo. No se encontraron diferencias sig-
nificativas entre los grupos de estudio.
Shetty y col. 28 evaluaron el efecto del
AOP por mediciones lineales en modelos
maxilares (Tabla 3). Después de la queilo-
plastía se encontraron diferencias significa-
tivas a favor del uso de AOP en la variable
distancia intersegmentos. Por otro lado, en
la evaluación realizada 6 años después de la
cirugía, la variable ancha intercanino mos-
tró diferencias significativas a favor del AOP,
no se reportaron diferencias en el resto de
las variables cuantificadas.
Kinouchi y col. 29 analizaron en foto-
grafías oblicuas submentales la asimetría de
la nariz, el ángulo columelar, la proporción
punta nasal / ala de la nariz, y el ángulo de
la base nasal. Por otro lado, se evaluaron di-
versos puntos y trazos complejos (Tabla 3).
Se reportaron diferencias significativas a fa-
vor del AOP ya que resultó en un preopera-
torio con notables mejorías en simetría de la
nariz, ángulo columelar, proyección nasal y
un mejor cierre de la fisura palatina además
también se encontraron efectos a favor de la
simetría nasal después de la cirugía.
Massie y col. 30 evaluaron la arquitectura
de la vía aérea nasal. Mediante la tomografía
computarizada de haz-cónico (CBCT, Cone-
Beam computarized tomography), en una
etapa de dentición mixta, usando un soft-
ware de imagen Dolphin, orientados en las
tres dimensiones del espacio fueron evalua-
das secciones coronales del septum cartila-
ginoso (espina nasal anterior), septum óseo
(espina nasal posterior), punto intermedio
entre ANS-PNS y el punto máximo de des-
viación septal. No se encontraron diferencias
significativas entre los grupos de estudio.
Akarsu-Guven y col. 31 evaluaron el de-
sarrollo esquelético de los pacientes opera-
dos a los 5 años de edad. Para este objetivo
se utilizaron radiografías laterales de crá-
neo, donde se basaron en 7 medidas prin-
cipalmente, SNA, SNB, ANB, FMA, SN-PP,
profundidad del maxilar, altura maxilar. No
se reportaron diferencias significativas entre
los grupos de estudio.
Bonanthaya y col. 32 evaluaron la estéti-
ca nasolabial. Este análisis se realizó en fo-
tografías que se tomaron 6 meses después
de la queiloplastía, con una escala de subu-
nidades anatómicas que incluyeron el ancho
del prolabio, arco de Cupido, simetría ber-
mellón, muesca en el bermellón, apariencia
premaxilar, decoloración, marcas de sutura/
extensión de la cicatriz, hipertrofia, altura
de la columela, simetría de las fosas nasa-
les, ancho bialar y la proyección de la punta
nasal. Se reportaron diferencias significati-
vas a favor del AOP, excepto en las variables,
ancho de prolabium, hipertrofia, simetría de
las fosas nasales y proyección de la punta na-
sal, en las cuales no hubo diferencia.
DISCUSIÓN
El tratamiento temprano (ortodoncia
interceptiva), se refiere al manejo de la oclu-
sión y el patrón esquelético del paciente an-
tes que se complete la erupción de la denti-
ción permanente. El objetivo de este tipo de
procedimiento es corregir las maloclusiones
y cambiar los patrones de crecimiento esque-
lético inadecuados que impiden el desarrollo
normal. Corrigiendo estas anormalidades, el
paciente modifica sus patrones de desarrollo
durante las etapas posteriores del complejo
cráneo-facial. Las ventajas del tratamiento
temprano a través del control de los vectores
de crecimiento pueden mejorar la aparien-
cia facial 33. Por otro lado, la ortopedia maxi-
lar temprana genera estímulos funcionales
en la actividad muscular de la lengua, labios
y todos los músculos masticatorios y faciales
que se transmiten a los huesos del complejo
maxilar 34.
En los años 50s en Europa y EU, tomó
importancia la teoría de Kerr McNeil, quien
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 101
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
propuso el uso de AOP neonatal y sugirió que
los segmentos del paladar debridados hacia
abajo y adelante en el momento de la ciru-
gía, privaban al septum nasal de su potencial
de crecimiento, dificultando el mismo y pro-
duciendo un tercio medio facial deprimido.
Su teoría postulaba que el uso del aparato
reduciría la distorsión nasal, llevando los
segmentos palatinos a una posición más ade-
cuada. Hipotetizó la posibilidad de modelar
los procesos alveolares durante los picos de
crecimiento de la primera infancia, en lugar
de esperar hasta la pubertad, argumentan-
do que se debían alinear activamente los
segmentos para facilitar la cirugía 35,36. Esta
placa tiene zonas de estimulación que pre-
sionan levemente la mucosa palatina a una
distancia corta de los márgenes de la fisura.
Con esta intervención, McNeil asumió que la
fisura se iría colapsando 37. En la presente
revisión sistemática se encontró que Bennun
y col. 10 y Adali y col. 11 evaluaron el uso la
aparatología prequirúrgica McNeil. Bennun
y col. 10 analizaron el desarrollo nasal en tér-
minos de apariencia con dirección del efecto
en favor del uso de AOP. En contraste con los
resultados de Adali y col. 11 que del total de
sus variables solo el 25% tuvieron efecto a
favor de la intervención.
Durante los 60s, Nordin describió el
aparato T-traction como un AOP que combi-
na tanto expansión como presión aplicadas a
la par de un injerto óseo alveolar temprano.
La teoría de Nordin sostenía que, al rotar el
segmento maxilar más grande a una posi-
ción más normal antes de realizar la inter-
vención primaria, esto tendría como resul-
tado que, la punta de la nariz se dirigiera a
la línea media, disminuyendo la tensión en
el cartílago alar del lado de la hendidura. En
consecuencia, la nariz se endereza y el arco
maxilar es más simétrico y, por lo tanto, el
tamaño de la hendidura se reduce. La rota-
ción con el T-traction se realiza con un dis-
positivo en forma de T, el cual se coloca en
la fosa nasal del lado no hendido y se fija con
unas bandas elásticas. Dichas bandas aplican
una fuerza transversal a lo largo de la base
del tabique nasal hacia el lado de la hendidu-
ra 38. Solamente Karling, y col. 12 evaluaron el
efecto de T-Traction sobre la inteligibilidad
del habla en estos pacientes y encontraron
que esta aparatología no fue útil para este
desenlace.
En 1979, Hotz describió una forma de
tratamiento ortopédico infantil prequirúrgi-
co denominado enfoque de Zurich, el cual
consiste en que el paciente utilice un pala-
dar extraíble. Este dispositivo se usa hasta
que el paladar blando se cierra quirúrgica-
mente y está destinado a orientar tanto el
crecimiento como la posición de los seg-
mentos maxilares con el objetivo de mejorar
la alimentación y la postura de la lengua 14.
Este aparato está hecho de acrílico suave y
rígido que cubre toda la hendidura, inclui-
da la cresta alveolar y el paladar blando 15,17.
El propósito de esta AOP es minimizar la
deficiencia del crecimiento y desarrollo de
los procesos maxilares. La alineación de los
segmentos maxilares se consigue mediante
el desgaste selectivo del acrílico en áreas
específicas con la intención de direccionar
el crecimiento 39. Hotz postuló que lo ideal
era dejar la reparación del paladar duro has-
ta una edad en la cual el paciente haya al-
canzado el crecimiento completo en sentido
anteroposterior y transversal de la arcada
superior, así como la erupción de todos los
órganos dentarios 40. En la presente revisión,
en los desenlaces reportados en pacientes
con UCLP que usaron paladar de Hotz se
observó que no existe un efecto a favor del
uso de esta AOP en la estética facial 19,20. Sin
embargo, su método de evaluación fue una
escala visual análoga, la cual es muy subje-
tiva. Por otro lado, Konst y col. evaluaron
la fonación 14,15 y reportaron que el uso del
Paladar de Hotz no tuvo efecto positivo so-
bre este desenlace. Además, Prahl y col. 16,
Bongaarts y col. 18 y Jorge y col. 23 evalua-
ron el desarrollo transversal y el cierre del
maxilar a diferentes puntos; Prahl y col. 16,
reportaron desenlaces sin diferencias signifi-
cativas entre grupos mientras que Bongaarts
y col. 18, reportaron muchos datos perdidos
102 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
y en su gran mayoría son resultados sin dife-
rencias significativas entre grupos; y, Jorge y
col. 23, reportaron en su primer etapa de me-
dición los desenlaces que la mayoría fueron
sin efecto, sin embargo, en su segunda etapa
reportaron en el 50% de sus variables de des-
enlace a favor de la intervención. Cabe des-
tacar que, las edades entre los grupos de los
participantes al momento del cierre quirúr-
gico fueron diferentes, en los que se utilizó
el Paladar de Hotz se realizó el cierre a los 6
meses y los que no utilizaron este AOP a los
3 meses de edad. Esto causa un sesgo en sus
resultados ya que, se ha reportado que los
sujetos que se someten a una intervención
quirúrgica a una edad temprana no alcanzan
un buen desarrollo maxilar transversal 41. Por
otro lado, Prahl y col. 16 y Bongaarts y col. 18
determinaron las mismas variables mientras
que Jorge y col. 23 utilizó unas variables más
simplificadas en modelos digitalizados que
tienen menor margen de error en compara-
ción con los modelos de yeso.
Bongaarts y col. 17 y Noverraz y col.
22 analizaron la oclusión en pacientes con
UCLP, a los cuales se les aplicó Paladar de
Hotz, en ambos estudios se evaluaron dife-
rentes variables y se reportó que no existen
diferencias significativas entre grupos. Por
otro lado, solamente se encontró un artícu-
lo que incluyó pacientes con BCLP tratados
con esta AOP. Ross y col. 13 analizaron la es-
tética facial de los pacientes que llevaron o
no el Paladar de Hotz, reportando que no
se encuentran diferencias significativas en-
tre grupos. Cabe destacar que, Bongaarts y
col. estudiaron un único grupo de pacientes
reportando en diferentes artículos diversas
variables (oclusión 17, desarrollo del maxilar
18, estética facial 20 y análisis cefalométrico
21) por lo que se consideraron resultados du-
plicados.
La evidencia revisada demostró que el
Paladar de Hotz no es más eficiente que la
cirugía sin AOP, al no contar con los reque-
rimientos necesarios para funcionar como
aparato ortopédico en términos de la mag-
nitud de la fuerza que genera sobre el tejido
óseo. Las fuerzas ortopédicas se consideran
como una fuerza de mayor magnitud que
una fuerza ortodóncica. Los aparatos orto-
pédicos craneofaciales deben aplicar una
fuerza mecánica a macroescala produciendo
una tensión en la microestructura del hue-
so sutural y esto origina una respuesta celu-
lar de crecimiento en dirección de la fuerza
aplicada 42. Estas fuerzas mecánicas utiliza-
das en la ortopedia craneofacial deben tener
una duración de 12 a 16 horas al día como
mínimo y ser mayores a 300g, lo que produ-
cirá un efecto sobre el tejido esquelético en
el complejo maxilofacial 43. Los resultados
de los estudios donde se incluyó en su pro-
tocolo de ortopedia prequirúrgica el uso del
Paladar de Hotz, mostraron que este actúa
como un obturador separando la cavidad na-
sal de la bucal, en lugar de actuar como un
aparato ortopédico craneofacial.
En 1993, Grayson describió una nueva
técnica de modelado alveolar prequirúrgico.
El NAM consiste en una placa intraoral con
antenas nasales para moldear el reborde al-
veolar y el cartílago nasal al mismo tiempo
44. El objetivo del NAM es reducir la gravedad
de la hendidura para que el cirujano logre
una adecuada reparación del labio, alveolo
y nariz. Grayson sugirió que el uso del NAM
eliminaría la necesidad de la reconstrucción
quirúrgica de la columnela así como de la
cicatriz resultante del labio y del paladar
45. Sin embargo, en los estudios incluidos
en esta revisión Barillas y col. 24, Broder y
col. 26 y Liang y col. 27 evaluaron el uso de
la aparatología NAM como AOP, determinan-
do la apariencia nasal, la apariencia facial y
la simetría facial, respectivamente. Barillas
y col. 24 reportaron resultados a favor de
la intervención a excepción de la variable
desviación columelar. Por otro lado, Broder
y col. 26 y Liang y col. 27 reportaron que no
hubo diferencia significativa entre grupos.
Sin embargo, Liang y col. 27 determinaron
variables subjetivas. En cambio, Shetty y col.
28 y Kinouchi y col. 29 evaluaron en modelos
maxilares y sobre fotografías la efectividad
del NAM. Shetty y col. 28 reportaron única-
Ortopedia prequirúrgica en labiopaladar hendido: revisión sistemática 103
Vol. 64(1): 81 - 107, 2023
mente 22,2% de resultados a favor del NAM
en su segunda y tercera etapa de medición
(distancia intersegmentos y el ancho inter-
canino). Mientras que, Kinouchi y col. 29 se
inclinaron a favor de la intervención en el
54,5% de sus desenlaces. Sin embargo, sus
resultados no son comparables con otros es-
tudios. Rubin y col. 25 evaluaron la estética
facial en pacientes UCLP y BCLP que usaron
o no NAM con resultados a favor de la inter-
vención. Sin embargo, la evaluación de sus
desenlaces fue subjetiva, además, el estudio
no reporta diversos datos como la edad de
inicio y de duración de la ortopedia prequi-
rúrgica, ni el tipo de cirugía utilizada. Bo-
nanthaya y col. 32, a diferencia de Rubin y
col., solo evaluaron a pacientes con BCLP, el
equipo reportó resultados a favor de la inter-
vención en el 66,6% de los desenlaces. Por
otro lado, Massie y col. 30 describieron el de-
sarrollo de la vía aérea superior con ayuda de
CBCT, con resultados sin diferencias signi-
ficativas entre grupos, aunque este estudio
no cuenta con los datos de la edad de inicio
de la ortopedia o de la cirugía realizada. Fi-
nalmente, Akarsu-guven y col. 31 analizaron
el desarrollo en el complejo maxilomandibu-
lar a través de cefalometrías y sus resultados
fueron sin efecto, además no existen datos
sobre la cirugía realizada. En consecuencia,
por la heterogeneidad de los estudios no se
cuenta con evidencia de que el uso del NAM
sea eficiente.
Desde hace más de una década, las pu-
blicaciones en el área médico-odontológico
han aumentado de manera exponencial. De
estas, los ensayos clínicos son considerados
como la mejor evidencia para resolver un
problema de salud. Desafortunadamente,
diversas publicaciones cuentan con resul-
tados divergentes a pesar de contar con ca-
racterísticas que superficialmente parecen
similares, o utilizan diferentes variables para
medir el resultado de la intervención 46-51. De
ahí surge la importancia de la medicina ba-
sada en evidencia para determinar la validez
de los estudios publicados y su análisis en
conjunto mediante la revisión sistemática 52.
En el presente trabajo los artículos incluidos
cuentan con diversos desenlaces, diferentes
tipo y tiempo de intervención, así como dis-
tintas cirugías, lo cual no permite agrupar
de manera adecuada los estudios. Por otro
lado, Bongaarts y col. realizaron con un gru-
po de pacientes una serie de artículos con
diferentes variables (oclusión 17, desarrollo
del maxilar 18, estética facial 20 y análisis ce-
falométrico 21) lo que genera sesgos en el
reporte de los resultados; y, además, no se
determinó la adherencia de los pacientes al
tratamiento. En el mismo sentido, la eva-
luación de calidad de los estudios incluidos
mostró muy baja y baja certeza de la eviden-
cia lo que resulta en la imposibilidad de emi-
tir recomendaciones sobre el uso del AOP.
CONCLUSIONES
Los AOP que tuvieron más resultados
favorables en las variables estudiadas en tér-
minos de estética facial y aproximación de
los segmentos maxilares para el cierre de la
fisura sobre los pacientes con LPH, fueron
los aparatos activos (NAM y McNeil). Sin
embargo, la mayoría de las investigaciones
presentaron riesgo de sesgo, e imprecisiones
lo que decrementa su calidad. Además, las
variables evaluadas son muy heterogéneas
abarcando puntos craneofaciales y marcado-
res cefalométricos diversos, características
oclusales, índices modificados y apariencia
facial. Por otro lado, diversos artículos son
estudios duplicados. se requieren de ensayos
clínicos controlados aleatorizados con varia-
bles homogéneas, mayor poder estadístico,
confiabilidad, y validez (interna y externa)
para generar conclusiones robustas.
AGRADECIMIENTO
Liliana Argueta-Figueroa agradece al
Programa Investigadoras e Investigadores
por México del CONACyT, Gonzalo Artuza-
Rosado y Mario Alberto Bautista-Hernández
agradecen al Sistema Nacional de Posgrado
del CONACyT. Todos los autores agradecen
104 Artuza-Rosado y col.
Investigación Clínica 64(1): 2023
a Eduardo Ulises Torres-Rosas por el apoyo
en las revisiones al manuscrito, así como a
la Coordinación de Posgrado y a la Dirección
de la Facultad de Odontología por el apoyo
otorgado.
Financiamiento
Gonzalo Artuza-Rosado recibió beca CO-
NACyT #746568 de la Especialidad de Orto-
doncia, Mario Alberto Bautista-Hernández re-
cibió beca CONACyT #834580 del Doctorado
en Biociencias.
Conflicto de interés
Los autores declaran que no existe con-
flicto de interés.
Número ORCID de los autores
• Gonzalo Artuza-Rosado (GAR)
0000-0001-9322-0931
• Liliana Argueta-Figueroa (LAF)
0000-0002-1044-6757
• Mario A. Bautista-Hernández (MABH)
0000-0001-7884-4287
• Rafael Torres-Rosas (RTR)
0000-0002-5934-003X
Contribución de los autores
• RTR y LAF: Conceptualización, meto-
dología y supervisión.
• GAR y MABH. Recolección, síntesis y
análisis de datos.
• GAR, RTR y LAF. Escritura y prepara-
ción del manuscrito original.
• RTR. Revisión y edición del manus-
crito.
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