 CLINICA-005 FINAL/Image_001.png){kind=small}
Invest Clin 62(1): 52 - 62, 2021 https://doi.org/10.22209/IC.v62n1a05
Estudio comparativo entre la anamnesis y la ergonometría en la detección
de limitaciones biomecánicas por sintomatología musculoesquelética.
Jean Pino-Sánchez, Oscar Tapia-Claudio, Pamela Merino-Salazar y Yolis Campos-Villalta
Universidad Internacional SEK, Quito, Ecuador.
 CLINICA-005 FINAL/Image_002.png){kind=small}
 CLINICA-005 FINAL/Image_003.png){kind=small}
Comparative study between the anamnesis and ergonometry in the detection of biomechanical limitations due to musculoskeletal symptoms.
Invest Clin 2021; 62 (1): 52-62
Recibido: 10-07-2020 Aceptado: 18-12-2020
Dentro del campo de investigación más importante de la ergonomía, se encuentran las exigencias biomecánicas que demandan los puestos de trabajo en la población eco- nómicamente activa. Cuando las capacida- des del trabajador son superadas por estas exigencias biomecánicas y los trabajadores no cuentan con una recuperación adecuada, pueden presentarse “Trastornos Musculoes- queléticos” (TME) (1).
Los TME son unas de las patologías más prevalentes en la población trabajadora a ni- vel mundial, y tienen un impacto económi- co significativo. Sin embargo, muchas de las enfermedades relacionadas con este tipo de trastornos cuyo origen es laboral, quedan en- cubiertas como enfermedades comunes (2).
Según la Encuesta Europea de Condicio- nes de Trabajo del 2005, el 24,7% de la pobla- ción trabajadora de los 27 países miembros de la Unión Europea refiere dolor de espalda (3). En una investigación realizada en Venezuela en el 2007 (4), se demostró una alta prevalen- cia de síntomas musculoesqueléticos, causada bien por las posturas forzadas, el manejo ma- nual de cargas o por las operaciones con he- rramientas que realizan los trabajadores eva- luados. Por otro lado, los datos de la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Tra- bajo (5) revelaron que el costo por TME en ex- tremidades superiores en los Estados Unidos, supera anualmente los 2.100.000,00 dólares en indemnizaciones a los trabajadores mien- tras que los trastornos dorso lumbares equiva- len a otros 11.000 millones de dólares por el mismo concepto.
En Colombia, entre los años 2001- 2004, el Ministerio de Protección Social re- portó los TME como primera causa de en- fermedad profesional (1). Por su parte, el Ecuador cuenta con normativa relacionada a la seguridad y salud en el trabajo, como el Decreto 2393 (6), el cual plantea la preven- ción, disminución o eliminación de los ries- gos y el mejoramiento del medio ambiente de trabajo.
De igual forma, se cuenta con el Acuer- do Ministerial 1404 (7), donde el objetivo fundamental es mantener la salud integral del trabajador, que se traduce en un estado de bienestar físico, mental y social del mis- mo; y hace mención en el capítulo IV, artícu- lo 11. 1. c “El análisis y clasificación de pues- tos de trabajo, para seleccionar al personal, en base a la valoración de los requerimientos psicofisiológicos de las tareas a desempeñar, y en relación con los riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales”; en el artículo 11.2. a “Apertura de la ficha médica ocupacional al momento del ingreso de los trabajadores a la empresa, mediante el formulario que al efecto proporcionará el Instituto ecuatoriano de seguridad social (IESS)”; 11.2. b “Examen médico preventivo anual de seguimiento y vigilancia de la salud de todos los trabajadores”.
No obstante, la escasa evidencia dispo- nible sobre las patologías musculoesqueléti- cas en la población trabajadora del Ecuador, sugiere que los TME de origen laboral cons- tituyen un problema de gran magnitud. Las estadísticas obtenidas de la Dirección Actua- rial y de Investigación del Instituto Ecuato- riano de Seguridad Social (8) señalan que, a nivel nacional, el 3,83% de la población afiliada padece de TME, lo cual provoca un 19,15% de ausentismo laboral; ocasionan- do una reducción de ingresos y un elevado gasto para las empresas y para la economía nacional en el campo de la salud pública y privada.
Un estudio realizado por Oliveira y Ro- dríguez (9) en trabajadores administrativos del Ecuador, reportó que los TME se pre-
sentan en el 6% de la población, siendo el segmento corporal más afectado el tronco, y, las patologías más comunes en orden de frecuencia, las lumbalgias, radiculopatías y cervicalgias. Sin embargo, merecen espe- cial atención los hallazgos de un estudio transversal, basado en datos de la Primera Encuesta de Condiciones de Trabajo de Qui- to-Ecuador del 2016 (10), donde reportaron que el 56% de las mujeres y el 43,5% de los hombres refirieron dolor o molestias en la espalda.
La incorporación de técnicas de evalua- ción clínica que ayuden a detectar en forma precoz, limitaciones de los movimientos de algún segmento corporal, es un valor agre- gado que debemos considerar al momento de realizar el examen médico de ingreso y periódico anual de seguimiento y vigilancia de la salud de los trabajadores, contemplado dentro de la normativa nacional.
En tal sentido, dentro de las técnicas que muchos médicos ocupacionales están incorporando en el examen físico, se encuen- tra la goniometría, que es una técnica prác- tica y económica, que está siendo aplicada en algunos países de Latinoamérica.
La goniometría se refiere a la medición de ángulos que generarán los huesos del cuerpo en las articulaciones, determinando tanto la posición de una articulación como su movilidad total. La práctica de movimien- tos articulares activos y pasivos durante la exploración física al trabajador, permite al examinador detectar movimientos anorma- les, medir y documentar el grado de movi- lidad articular, así como las posiciones fijas anormales de la articulación, a la vez que proporciona información sobre la presencia, ausencia o cambios en el deterioro de la arti- culación, diagnóstico, pronóstico y permite valorar progresos en la rehabilitación y mo- dificar tratamiento, entre otros (11).
La goniometría es una técnica que per- mite obtener criterios para evaluar la capaci- dad biomecánica del trabajador y las exigen- cias físicas del puesto de trabajo; asimismo, permite evaluar la función motora periférica
y musculoesquelética de un paciente con in- capacidad física (12); y permite diagnosticar precozmente los problemas musculoesque- léticos. En tal sentido, en algunos países de Latinoamérica como Venezuela, dentro del marco técnico-normativo de la salud ocupa- cional, se establece la medición goniométri- ca como parte del examen médico de ingreso a todos los trabajadores (13). Sin embargo, en el Ecuador esta técnica es poco conocida y no existen investigaciones ni normativa le- gal que la contemple.
Aun cuando existen diferentes instru- mentos que miden la movilidad articular y la longitud muscular, como los inclinómetros, electrogoniómetros, cámaras fotográficas y más recientemente, aplicaciones para go- niómetros con teléfonos inteligentes, es el goniómetro universal el instrumento más usado para medir la movilidad articular en el marco clínico (11).
Por lo anterior, el presente estudio pretende comparar las limitaciones biome- cánicas encontradas en los trabajadores de una empresa ecuatoriana en el año 2018, durante la evaluación médica periódica, al aplicar la goniometría, con la información recolectada durante la anamnesis de aque- llos que refieren encontrarse asintomáticos y aquellos que refirieron presentar síntomas musculoesqueléticos.
Estudio de campo, transversal y com- parativo, realizado a una población de 96 trabajadores de las áreas administrativa y operativa-obrera, de una empresa privada ecuatoriana dedicada al sector manufacture- ro, a quienes se les realizaron evaluaciones médicas periódicas durante el año 2018.
Se recogieron los antecedentes fami- liares, patológicos y ocupacionales de los últimos 5 años de cada paciente dentro de la historia médico ocupacional. Luego se realizó la exploración funcional del sistema musculoesquelético, presentando al médico- evaluador unas imágenes orientadoras como se muestra en la Fig. 1 para la realización de la misma.
Se utilizaron tres tipos de goniómetros: universal, de pared y de mano, los cuales permiten evaluar la posición de las articula- ciones en los tres planos espaciales (sagital, frontal y transversal).
Los valores de referencia considerados para la investigación son los descritos por Taboadela (12), pertenecientes a la Asocia- ción para el Estudio de Osteosíntesis (AO) y los valores de 0-80° de la Academia America- na de Cirujanos Ortopédicos (AAOS).
El examen goniométrico de la columna cervical se realizó con un goniómetro univer-
sal y con los trabajadores en posición sentada. Los valores normales son de 0-35°/45° para la flexión y extensión, 0-45° (AO) para la incli- nación lateral derecha e izquierda y 0-60°/80° para la rotación derecha e izquierda.
Para el examen goniométrico de la co- lumna lumbar, se usó el goniómetro de pa- red y con el trabajador de pie, espinas ilía- cas anterosuperiores niveladas en la misma línea horizontal y perpendicular al piso. Los valores normales para la flexión son 0-80° (AAOS), para la extensión 0-30° (AO), para la inclinación lateral derecha e izquierda 0-30°/40° (AO), y para la rotación derecha e izquierda 0-30° (AO).
Por su lado, el examen goniométrico de miembros superiores (hombros y codos), se realizó con un goniómetro universal; mien- tras que, para evaluar la muñeca, se colo- caron las manos sobre una superficie plana y se utilizó un goniómetro especial para la articulación condiloartrosis radiocarpiana, obteniendo los grados de desviación radial y cubital. En el caso del hombro, los valores normales son; para abducción 0-160°/180° (AO), aducción: 0-30° (AO), flexión: 0-150° (AO), extensión 0-40° (AO), rotación exter- na: 0-70° (AO) y rotación interna: 0-70°. Con respecto al codo, los valores normales son de 0-150° (AO) para flexión y 0-10° (AO) para extensión. Para la muñeca, los valores nor- males son: desviación radial 0-25°/30° (AO) y desviación cubital 0-30/40° (AO).
Finalmente, para realizar la goniome- tría de la rodilla en flexión, se colocó al tra- bajador en decúbito dorsal con el miembro inferior en posición 0°; para medir el movi- miento en extensión, se colocó al trabajador en decúbito ventral con el miembro inferior en posición 0° y el fémur estabilizado con una almohada colocada por debajo del mis- mo; siendo los valores normales de 0-150° (AO) para la flexión, 0° (AO) para extensión activa y 0-10° (AO) para extensión pasiva.
Por último, se visualizó el estudio de imágenes (Rx de tórax PA y lateral y Rx co- lumna lumbo sacra AP y lateral).
Cada paciente firmó un consentimiento informado; y para ello escribió su número de cédula, estampó su rúbrica, y las huellas dac- tilares de los dedos pulgares.
Análisis estadístico. Se calcularon las medias y la desviación estándar de los ran- gos de movimiento articular tanto de los trabajadores sintomáticos como de los asin- tomáticos que acudieron a la evaluación mé- dico ocupacional periódica. Se aplicó la t de Student para determinar las diferencias de medias entre los resultados de la goniome- tría y la sintomatología musculoesquelética reportada durante la anamnesis en la evalua- ción médica periódica. El paquete estadísti- co utilizado para el análisis de los datos fue el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 22.0.
En la Tabla I se observan las caracterís- ticas sociodemográficas de la población de estudio. El 68% de la población trabajadora fueron del sexo masculino y el 32% mujeres. Prevaleció el grupo de 25-34 años (36,9%) con grado de instrucción de bachillerato (56,9%).
La Tabla II detalla la localización de la sintomatología musculoesquelética que refi- rieron los trabajadores durante la anamne- sis; 64 (67%) pacientes negaron síntomas y 32 (33%) pacientes relataron algún tipo de dolencias musculoesqueléticas. Se puede apreciar que el 27,7% de los hombres y el 45,2% de las mujeres reseñaron dolor mus- culoesquelético y en ambos sexos predominó el dolor lumbar, 9,2 % en hombres y 19,4% en mujeres, seguido de dolor cervical 6,2% en los hombres y 9,7% en mujeres.
En la Tabla III se muestra la evalua- ción médica periódica, donde se compara la anamnesis con los resultados de la medición goniométrica. De los 64 trabajadores (67%) que manifiestaron encontrarse sin sintoma- tología musculoesquelética, al realizarles la evaluación goniométrica ninguno presentó
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA POBLACIÓN DE TRABAJADORES DEL ÁREA ADMINISTRATIVA Y OPERATIVA
Hombres | Mujeres | Total | ||||
n=65 | % | n=31 | % | N=96 | % |
Edad
18-24 años | 27 | 41,5 | 13 | 41,9 | 40 | 41,7 |
25-34 años | 24 | 36,9 | 7 | 22,6 | 31 | 32,3 |
35-44 años | 4 | 6,2 | 4 | 12,9 | 8 | 8,3 |
45-54 años | 5 | 7,7 | 2 | 6,5 | 7 | 7,3 |
≥55 años | 5 | 7,7 | 5 | 16,1 | 10 | 10,4 |
Grado Instrucción
Básica | 6 | 9,2 | 4 | 12,9 | 10 | 10,4 |
Bachillerato | 37 | 56,9 | 16 | 51,6 | 53 | 55,2 |
3° Nivel | 15 | 23,1 | 8 | 25,8 | 23 | 24,0 |
4° Nivel | 7 | 10,8 | 3 | 9,7 | 10 | 10,4 |
 CLINICA-005 FINAL/Image_005.png)
Síntomas Musculoesqueléticos | Hombres | Mujeres | Total | |||
n=36 | % | n=28 | % | N=64 | % | |
LOCALIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS SEGÚN LA ANAMNESIS.
Cualquier segmento | 18 | 27,7 | 14 | 45,2 | 32 | 33,3 |
Columna Cervical | 4 | 6,2 | 3 | 9,7 | 7 | 7,3 |
Columna Lumbar | 6 | 9,2 | 6 | 19,4 | 12 | 12,5 |
Hombro | 2 | 3,1 | 3 | 9,7 | 5 | 5,2 |
Codo | 1 | 1,5 | 0 | 0,0 | 1 | 1,0 |
Muñeca | 4 | 6,2 | 2 | 6,5 | 6 | 6,3 |
Rodilla | 1 | 1,5 | 0 | 0,0 | 1 | 1,0 |
COMPARACIÓN ENTRE ANAMNESIS Y GONIOMETRÍA EN TRABAJADORES CON Y SIN SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS.
Patologías / Examen
| Anamnesis | Goniometría | ||
Asintomáticos | Sintomáticos | Asintomáticos | Sintomáticos | |
n % | n % | n % | n % | |
32 | 33 | 11 | 11,5 | ||||
64 | 66,6 | 64 | 66,6 | 21 | 21,9 | ||
Limitación de arcos de movilidad
Sin limitación de arcos de movilidad
limitaciones en los arcos de movilidad, coin- cidiendo con lo reportado en la anamnesis. Sin embargo, de los 32 trabajadores que de- clararon en la anamnesis presentar sintoma- tología musculoesquelética, al efectuarles la medición goniométrica, solo 11 trabajado- res presentaron limitaciones en los arcos de movilidad.
En la Tabla IV se observa el promedio y la desviación estándar de los resultados de medición de los arcos de movilidad, aplica- da al total de trabajadores. La media de los trabajadores que indicaron en la anamnesis encontrarse asintomáticos superó en todos los segmentos corporales, a la media de los trabajadores que refirieron encontrarse sintomáticos. En relación con la desviación estándar, en los trabajadores asintomáti- cos por anamnesis, la flexión del hombro (σ
=26) presentó la mayor dispersión de datos, seguida de la inclinación lateral de la colum- na cervical (σ =17) y la flexión de la columna lumbar (σ =4,9); en cuanto a los trabajado- res sintomáticos por anamnesis, presenta- ron una mayor dispersión en la flexión del hombro (σ =4,3); seguida de la abducción del hombro (σ =3,4), flexión del codo y la rodilla (σ =2,7 cada una).
Al aplicar la evaluación goniométrica en el total de trabajadores a nivel de la columna cervical (flexión), se observó diferencia sig- nificativa entre los resultados obtenidos en la goniometría y lo referido durante la anam- nesis (p<0,05). Igual comportamiento refle- jó la rotación derecha e izquierda en dicho segmento corporal (p<0,05).
En cuanto a la columna lumbar al apli- car la técnica de goniometría se aprecia di- ferencia significativa con lo reportado en la anamnesis del grupo total de trabajadores en todos los movimientos que realiza dicho segmento, durante la Flexión (p<0,05), la Extensión (p<0,05), la Inclinación lateral (p<0,05) y, la Rotación derecha e izquierda (p<0,05.
Asimismo, se presentó en todos los movimientos del hombro, Flexión (p<0,05; Extensión (p<0,05); Rotación Interna (p<
0,05); Rotación Externa (p<0,05); Abduc- ción (p<0,05) y, Aducción (p<0,05).
Al aplicar la goniometría en el codo (Extensión), se obtiene diferencia significa- tiva entre los resultados de la técnica gonio- métrica y lo expresado durante la anamnesis en el grupo total de trabajadores (p<0,05).
Por otra parte, al aplicar la evaluación goniométrica en la muñeca (desviación cu- bital), se encontró diferencia significativa entre los resultados de la goniometría y lo reportado en la anamnesis del total de tra- bajadores (p<0,05).
Para finalizar, en los datos de rodilla al aplicar la goniometría (flexión), se nota diferencia significativa entre la evaluación goniométrica y la anamnesis del grupo de trabajadores examinados (p<0,05).
En el resto de los segmentos corporales no se obtuvieron diferencias estadísticas.
Los hallazgos de la presente investiga- ción coincidieron con un estudio realizado en Taiwán en el año 2020 (14), donde el 86,42% eran hombres y 13,5% eran mujeres, con una edad promedio de 31 años.
Concordando parcialmente con un es- tudio realizado en una fábrica de paneles de madera (15), donde los 16 armadores eva- luados con la técnica de goniometría eran hombres con un promedio de edad de 25 años y cuya sintomatología musculoesquelé- tica fue a nivel de muñeca, región lumbar y hombros, mientras que en la presente in- vestigación predominó el dolor en columna lumbar, cervical y muñeca respectivamente. Contrastando además con lo reportado por Chen y col. (13), donde prevaleció la sinto- matología en muñecas, hombros, columna lumbar y cervical.
Los trabajadores que negaron sinto- matología musculoesquelética durante la anamnesis, al realizarles la evaluación gonio- métrica, no presentaron limitaciones en los arcos de movilidad, resultando congruente con la ausencia de síntomas descritos en su
MEDIDAS DEL ARCO DE MOVILIDAD EN TRABAJADORES ASINTOMÁTICOS Y SINTOMÁTICOS SEGÚN ANAMNESIS.
Segmentos Corporales
 CLINICA-005 FINAL/Image_008.png){kind=small}
Trabajadores Asintomáticos
X±DE
Trabajadores a
Sintomáticos p
X±DE
0,000
Flexión
Extensión Inclinación Lateral
Rotación Derecha e Izquierda
Flexión Extensión
Inclinación Lateral
Rotación Derecha e Izquierda
33,1 ± 1.9
42,2 ± 2,0
43,3 ± 17
55,9 ± 3,6
77,8 ± 4,9
29,2 ± 1,4
35,1 ± 4,0
28,9 ± 1,6
28,4 ± 0.6
28,4 ± 0,6
36,6 ± 0,8
48,8 ± 1,0
65,0 ± 1,4
24,4 ± 0,5
32,5 ± 0,7
24,4 ± 0,5
NS NS 0,000
0,028
0,024
0,000
0,006
Rotación Interna Rotación externa Abducción Aducción
 CLINICA-005 FINAL/Image_009.png)
a calculada mediante t de Student. NS= no significativo.
148,6 ± 26
39,0 ± 1,6
62,5 ± 3,5
69,2 ± 2,1
158,1 ± 3,1
29,1 ± 1,4
148,6 ± 2,7
9,62 ± 1,0
28,9 ± 1,6
25,6 ± 4,0
148,1 ± 3,1
9,8 ± 0,6
105,7 ± 4,3
24,4 ± 0,7
48,8 ± 2,0
48,8 ± 2,0
55,8 ± 3,4
24,4 ± 0,5
122,0 ± 2,7
8,1 ± 0,1
24,4 ± 0,5
24,4 ± 0,5
122,0 ± 2,7
8,1 ± 0,7
0,000
0,009
0,002
0,000
0,012
0,024
NS 0,000
NS 0,000
0,012
NS
anamnesis. Sin embargo, de los trabajadores que refirieron sintomatología musculoes- quelética, solo un bajo porcentaje presentó limitaciones en los arcos de movilidad. Difi- riendo con lo reportado por Huapaya y Go- mero (16) en un personal sanitario en Lima (Perú), donde se observó que del 49% del to- tal de trabajadores sintomáticos por anam- nesis, el 42% presentó limitaciones en los arcos de movilidad; y del 51% que refirieron encontrarse asintomáticos, 26% mostraron
limitaciones durante la evaluación goniomé- trica.
Aun cuando los criterios de normalidad goniométrica no están validados antropomé- tricamente en el Ecuador, de acuerdo a in- vestigaciones realizadas en otros países, esta técnica de evaluación es considerada fiable y válida (17).
En relación al análisis estadístico, se obtuvo una diferencia significativa entre la evaluación goniométrica y lo reportado en
la anamnesis en el grupo de sintomáticos y asintomáticos en un alto porcentaje de los segmentos estudiados, excepto en el movi- miento de extensión e inclinación lateral de la columna cervical, en la flexión del codo, en la desviación radial de la muñeca y en la extensión de la rodilla. Cabe mencionar, que los resultados obtenidos por Watkins y col.
(18) sugieren realizar mediciones de rango de movimientos repetidos en la rodilla para minimizar el error asociado con estas medi- ciones.
Ahora bien, para que la goniometría aporte información relevante, las medicio- nes, deben representar el valor real de la articulación medida y deben ofrecer en los ángulos articulares los mismos resultados en mediciones sucesivas en el trabajador. En este sentido, un estudio realizado por Torrealba (12), mencionó que, el margen de error en la precisión de las mediciones goniométricas, puede deberse a los despla- zamientos segmentarios que se realizan du- rante la medición, a la interpretación del examinador al medir la angulación del movi- miento evaluado o a la falta de dominio del examinador al momento de realizar la téc- nica. Norkin y White (11) han mencionado que, para alcanzar las competencias en la realización de la evaluación goniométrica, el examinador debe aprender la estructura y función de las articulaciones a evaluar y de- sarrollar destrezas psicomotrices para medir el grado de movilidad y la longitud muscular. Por su parte, Otoya (19) ha referido que exis- ten factores extrínsecos (fuerza del múscu- lo, la gravedad) e intrínsecos (propios de las articulaciones) que deben considerarse, ya que pudieran contribuir con la imprecisión durante la medición; además, Baranda (20) considera que deben incluirse otras variables (fuerza, flexibilidad) que requieren técnicas de medición no goniométricas.
Son limitantes importantes a conside- rar, la transversalidad del estudio, la escasa población estudiada y el realizar la evalua- ción goniométrica en el consultorio y no en el puesto de trabajo donde, además deben
considerarse los medios de trabajo. Asimis- mo, debe considerarse la posibilidad de in- corporar otras variables como, el tono mus- cular, el trofismo, la flexibilidad, la fuerza y velocidad del movimiento.
La técnica goniométrica es un método no invasivo y económico que puede realizar- se en un consultorio o en el puesto de traba- jo. Apoyando lo descrito por Diniz y col. (21) quienes afirman que el uso del goniómetro es un procedimiento de medición confiable y práctico que se puede aplicar fácilmente en el contexto clínico.
Dentro del examen médico ocupacional esta técnica se aplica en el examen médi- co pre-empleo, periódico, de egreso y para el seguimiento en casos de TME de origen ocupacional. Al no disponer de reportes in- vestigativos nacionales en relación al tema, se podría sostener que el Ecuador carece de este tipo de investigación; además, este tipo de evaluación no se incluye dentro del pro- tocolo de evaluación médico ocupacional ni por mandato legal ni por tradición médica. Sin embargo, en algunos países latinoame- ricanos como Venezuela, la aplicación de la goniometría es un requisito técnico norma- tivo dentro de los servicios de seguridad y salud ocupacional (12).
Este estudio podría ser un primer paso de muchas otras investigaciones que permitan considerar el incorporar la téc- nica goniométrica como estrategia para el enfoque preventivo en la vigilancia de la salud de los trabajadores, reduciendo costos por estudios de imágenes, ausentis- mo e indemnización por TME, tanto a las empresas privadas como a los sistemas de salud gubernamental.
Cabe mencionar que el presente estu- dio sirvió como trabajo de grado del princi- pal autor, Jean Pino-Sánchez, para su titu- lación como Magister en Salud y Seguridad Ocupacional.
2020 Nov 24]. Disponible en: redalyc.org/ pdf/3758/375839287003.pdf.
2020 Oct 15]. Disponible en: http://www. trabajo.gob.ec/wp-content/uploads/down- loads/2012/12/Reglamento-para-el-Fun- cionamiento-de-Servicios-M%C3%A9dicos- Acuerdo-Ministerial-1404.pdf.
[Consultado 15 de sept 2020] .Disponi- ble en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/ articulo?codigo=6425903
ne_3
Prevencion_de_los_trastornos_mus-
[cited 2020 Oct 18]. Disponible en: http://
 CLINICA-005 FINAL/Image_010.png){kind=small}
culoesqueleticos_de_origen_laboral.pdf.
servicio.bc.uc.edu.ve/multidisciplinarias/
saldetrab/Vol25n2/art06.pdf.
2960.
Lima: Organización Panamericana de la Sa- lud; 2000 [cited 2020 Oct 29]. http://www. bvsde.paho.org/texcom/manualesMEC/ki- nesiologia.pdf?ua=1.
sultado 17 Sept 2020], doi: 10.1016/j. foot.2020.101687.
 CLINICA-005 FINAL/Image_006.png){kind=small}