Invest Clin 59(4): 318 - 324, 2018 https://doi.org/10.22209/IC.v59n4a03
Utilidad de la malla de polietileno de baja densidad, en la plastia inguinal sin tensión.
Eduardo Escobedo1, David Esmer-Sánchez1 y Juan Francisco Hernández-Sierra2
Departamento de Cirugía, Hospital Central Ignácio Morones Prieto. San Luis de Potosí, México.
Departamento de Posgrado, Facultad de Medicina,Universidad de San Luis de Potosí, México.
Autor de correspondencia: Juan Francisco Hernández Sierra, Fresas 105, col de Parque, CP 78209, SLP; México.Tel. 01-52-444-8251661. Correo electrónico: kiko_hdzs@hotmail.com
Utility of a low-density polyethylene mesh in inguinal hernia repair without tension.
Invest Clin 2018; 59 (4): 318 - 324
Recibido 02-06-2018 Aceptado 13-12-2018
La incidencia de hernia inguinal es de aproximadamente 5 a 10% de la población general. Es 8 veces más frecuente en el sexo masculino, por lo que los hombres requieren 20 veces más cirugías, por esta causa, que las mujeres (1,2).
Liechtenstein perfeccionó la técnica abierta de reparación quirúrgica con malla sin tensión en 1984 y desde entonces se con- virtió en el procedimiento de elección en el mundo para la reparación de hernias ingui- nales. Los pacientes presentan menor dolor postoperatorio y regresan más temprano a la actividad normal, con una menor tasa de recurrencia (3).
El reto actual de la cirugía es disminuir costos en los procedimientos, realizando ci- rugías ambulatorias con anestesia local de rápida recuperación. Sin embargo, no se ha logrado disminuir el costo de las prótesis o mallas. El costo de una malla puede llegar a
representar hasta un 40% del costo total del procedimiento (4). Las mallas de baja den- sidad “tipo mosquitero”, han sido evaluadas con diferentes resultados(5,6), por lo que el objetivo de este trabajo fue evaluar la efica- cia reportada en términos de dolor median- te la escala visual análoga (EVA), infección del sitio operatorio, rechazo y recurrencia, de la malla de polietileno de baja densidad (PEBD) en comparación con la malla de poli- propileno (PP), en la plastia inguinal abierta con malla sin tensión, en un país con condi- ciones socio-económicas y sanitarias diferen- tes a países desarrollados.
El estudio se realizó entre abril y di- ciembre de 2017 e incluyó 28 pacientes con diagnóstico de hernia inguinal directa o in- directa, unilateral o bilateral. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 16 y 75 años, de cualquier sexo, que aceptaran firmar
consentimiento informado para ingresar en el estudio. Se excluyeron: pacientes in- munocomprometidos, pacientes con hernia estrangulada o incarcerada, pacientes con hernias recurrentes o pacientes con hernia femoral asociada a hernia inguinal.
Se formaron 2 grupos mediante una tabla de números aleatorios generados por computadora (programa R). Grupo I) pa- cientes en quienes se utilizó malla de PEBD (mosquitero), monofilamento y trenzado macroporo, con peso de 53,7 g/m2, con fi- bras de 0,48 mm de diámetro, fuerza tensil de 42,7 N/cm y poro de 1,8 mm2 y con un costo total de 5.00 pesos mexicanos por malla de 15 x 15 cm (marca Marlex ®, Zapo- pan, México); Grupo II) pacientes en quie- nes se utilizó malla de PP de la marca Pro- lene ®, Ethicon, monofilamento y trenzado macroporo, con peso de 108,1 g/m2, con fibras de 0,53 mm de diámetro, fuerza tensil de 156,6 N/cm, con un poro de 1,6 mm2, con costo de 2.500 pesos mexicanos.
A todos los pacientes se les realizó plas- tia libre de tensión, ya estandarizada con técnica de Liechtenstein (7), bajo anestesia local, regional o general, entregándose al ci- rujano la malla correspondiente de acuerdo a la tabla de números aleatorios menciona- da. Se administró 30 minutos antes de la incisión, una dosis única de antibiótico de manera profiláctica (cefalotina 1 g por vía intravenosa o ciprofloxacina 400 mg, vía oral, en caso que el paciente fuera alérgico a la penicilina). Se fijó la malla con Prolene 2-0. Se prescribió para el control de dolor, ketorolaco 30 mg por via intravenosa, cada 6 horas en el manejo intrahospitalario y 10 mg vía oral cada 6 horas, para el manejo am- bulatorio.
Se realizó la evaluación doble ciego del dolor mediante la escala visual del dolor (EVA) y de la presencia de la infección, el rechazo y la recurrencia ( tanto por el eva- luador, como por el paciente), en citas a la consulta externa a los 7 y 30 días, y vigilan- cia de rechazo de la malla y recurrencia de la hernia a los 3, 6, y 18 meses posteriores al
evento quirúrgico. Por último, se evaluaron los costos del procedimiento. La concordan- cia de las mediciones fue evaluada mediante kappa ponderada siendo de 90% (EVA), 100% (rechazo) y 100% (recurrencia). El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado.
El presente estudio fue aprobado por los comités de investigación y de ética del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto; además, se conservó la confidencialidad de los datos.
Se utilizó el programa R versión 3.5.0, para el análisis estadístico. Para la compara- ción de la frecuencia de infección, recaída o recurrencia entre los grupos, se utilizó Chi2 y t de student o U de Mann Whitney para las variables continuas. Para la comparación del EVA se utilizó regresión logit multinivel, considerando el grupo de estudio como va- riable predictora y el sexo y la edad como de confusión. Se consideró significativo si p<0,05.
Se estudiaron un total de 31 plastias en 28 pacientes (a 3 pacientes que presentaban hernia inguinal bilateral, se les aleatorizó in- dependientemente cada lado afectado), divi- diéndose en 16 plastias con malla de PEBD en el grupo I y 15 plastias con malla de PP en el grupo II; la edad promedio fue de 51,6 años en el primer grupo y de 49,8 años en el segundo. Predominó el sexo masculino en ambos grupos 14/16 en el grupo I y 13/15 en el grupo II. Se registraron 9 pacientes con tabaquismo en el grupo I y 7 en el grupo II y 5 pacientes con otras comorbilidades en cada uno. El IMC promedio fue de 26,64 kg/ m2 en el grupo I y 25,83 kg/m2 en el II. La ma- yoría de los pacientes se ubicó entre ASA I y II, y solo un paciente del grupo II se clasifi- có como ASA IV. El tiempo de evolución del padecimiento herniario fue en promedio de 43,8 meses en el primer grupo y 74,3 meses en el segundo.
No se encontraron diferencias estadísti- camente significativas en las características
socio-demográficas estudiadas entre ambos grupos (Tabla I).
Con respecto al dolor post-operatorio inmediato (7 días) en el grupo I fue de 4,7 (rango 1-7) y en el grupo II de 4,6 (rango 0-8). No se reportaron complicaciones. En el post-operatorio tardío, la evaluación del do- lor a los 30 días en el primer grupo fue de 2,1 (rango 0-5) y en el segundo de 3,2 (ran- go 0-7), a los 90 días fue de 0,6 (rango 0-2) y
0,6 (rango 0-2), y a los 180 días de 0,1 (ran-
go 0-1) y 0,3 (rango 0-1) respectivamente. En todas las comparaciones no se encontró diferencia estadísticamente significativa, así como en la frecuencia de uso de analgésicos. Seis pacientes (3 en cada grupo), refirieron parestesias en el sitio de la herida, no inca- pacitantes y en el 100% fueron transitorias. No hubo pacientes con inguinodinia crónica.
Ninguno de los pacientes presentó infección del sitio quirúrgico.
No se observó rechazo de la malla en al- guno de los grupos, así como dehiscencias, recurrencias o rechazo a los 18 meses de se- guimiento. Un paciente del grupo I, presen- tó un seroma que no resolvió en la tercera semana, por lo que fue drenado por punción en el consultorio sin complicaciones poste- riores.
La estancia hospitalaria fue menor de 24 horas en todos los pacientes (costo de 1 día de estancia hospitalaria en cada caso). Los costos del procedimiento incluyeron para am- bos grupos, la realización del procedimiento, que en el hospital donde se realizó este estu- dio es de 3.500 pesos mexicanos, mas el costo de la malla que es de 2.500 pesos para la de Prolene ® y de 5 pesos para la de mosquitero.
CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS DE PACIENTES INTERVENIDOS POR HERNIA INGUINAL SIN TENSIÓN POR GRUPO DE ESTUDIO.
Caracteristica | Malla Polietileno de Baja Densidad n=16 | Malla Polipropileno n=15 | p |
Sexo Masculino | 14 | 13 | NS |
Edad (años) | 51,6 (DE= 14,2) | 49,8 (DE= 18,1) | NS |
Tabaquismo | 9 | 7 | NS |
Diabetes Mellitus 2 | 2 | 3 | NS |
Hipertensión arterial | 3 | 2 | NS |
Índice de masa corporal (kg/m2) | 26,6 (DE= 11,1) | 25,8 (DE= 9,2) | |
Tempo de evolución previo (años) | 43,8 (DE= 19,2) | 44,3 (DE= 16,8) | NS |
ASA
| 3 13 0 | 5 9 1 | NS |
Localización a) Derecha b)Izquierda | 8 8 | 7 8 | NS |
Tipo de Hernia
| 4 10 2 | 3 10 2 | NS |
NS= No Significativo
Desde que la técnica sin tensión con malla, se convirtió en el procedimiento de elección para el tratamiento de la hernia inguinal (3), se ha buscado la malla ideal, con las siguientes características: inerte, de monofilamento, con poros mayores de 75µ de diámetro, resistente a la infección, esti- mulante de la fibroplasia, fácilmente mol- deable, que pueda cortarse sin que pierda su integridad estructural, con adaptabili- dad a la anatomía de la región inguinal, que no se modifique por los líquidos orgánicos, no ser alergénica ni carcinogénica, que no produzca adherencias intestinales y que sea económica (6). Para satisfacer los criterios mencionados, se han utilizado prótesis de muy variados tipos y que van desde tejidos autólogos, como fascia en sus inicios, has- ta materiales de diferentes elementos como plata, alambre, poliéster, polipropileno, vic- ryl y politetrafluoroetileno expandido (PT- FEe); como parte del proceso continuo en la búsqueda de la prótesis idónea (8,9).
En 1962 se desarrolló la malla de po- lipropileno (Prolene®), que satisfizo la ma- yoría de requerimientos de la prótesis ideal (10), aunque uno de los principales incon- venientes de esta prótesis es su costo (11), por lo que en países en vías de desarrollo se ha considerado el empleo de materiales alternativos, algunos inicialmente conce- bidos y producidos para otros fines comer- ciales, pero con características similares en la estructura física y química a las próte- sis utilizadas en la actualidad, que además han demostrado ser seguras, accesibles e inocuas (12). Se han utilizado materiales, como polipropileno 50% y polietileno 50%, desde el 2003 por Tongaonkar y col. (5), en 4 centros de la India para la realización de plastias inguinales, sin encontrar rechazos, y con 0,28% de recidivas e infección, resulta- dos comparables con los obtenidos con ma- llas comerciales de polipropileno (Prolene ® y Marlex®)5 y a los observados en nuestro estudio, no encontrando recidivas ni otras
complicaciones después de un seguimiento de 18 meses.
Freudenberg y col., reportaron en el 2006 un estudio doble ciego, aleatorizado, utilizando mallas de nylon sin encontrar complicaciones graves o infecciones del si- tio quirúrgico (13), al igual que Clarke y col. y Stephenson y col. utilizando mallas de poliéster (14,15). La malla de polietileno de baja densidad (PEBD) inicialmente diseña- da como malla protectora contra picadura de mosquito, fue utilizada en la India por Tongaonkar y col. y Kingsnorth y col. desde 2007 con índices de recidivas, infecciones y rechazos, inferiores o iguales a los reporta- dos con las mallas comerciales ya menciona- das (16,17), aun cuando histológicamente, se encuentra respuesta del huésped a cuerpo extraño, con un número significativamente mayor de macrófagos y células inflamatorias a los 14 y 90 días, comparado con la malla de polipropileno, pero con un depósito de fibras de colágeno igual en ambas mallas (18-20). Los presentes resultados, aunque con un ta- maño de la muestra menor, concuerdan con lo anterior ya que no se observaron infeccio- nes en el sitio de la intervención en ninguno de los grupos.
Existe en la literatura experiencia en el uso de malla de PEBD por más de 8 años, en diferentes regiones del mundo, incluyendo otros países en vías de desarrollo, tomando un auge importante en los últimos años (17). No existen datos de haberse utilizado este tipo de material en nuestro medio, por lo que resulta importante dada las posibles diferencias nutricionales, genéticas y sanita- rias, que pudieran resultar en un diferente grado de eficacia, aumentando por ejemplo la frecuencia de recidivas o recurrencias. Aportar información en diferentes poblacio- nes resulta de suma importancia cuando sur- ge una forma alternativa de tratamiento en este caso de plastia inguinal.
Nuestros pacientes presentaron dolor leve en la mitad de los casos, resultados simi- lares a los reportados por Gundre y col. (21). No se observaron infecciones, dehiscencia
de herida quirúrgica, rechazos ni recurren- cias en ninguno de los grupos, al igual que lo encontrado por Freudenberg y col. (13), donde se reportó 0% de rechazos e infeccio- nes a diferencia de otros autores que infor- maron infección grave y profunda del sitio quirúrgico e infecciones superficiales en el 4,7% de los casos (5,15).
La mayoría de nuestros pacientes fue- ron ambulatorios y los procedimientos qui- rúrgicos se realizaron bajo anestesia regional o local, similar a lo reportado en los estudios anteriores, que traduce menor estancia in- trahospitalaria y costos. En nuestro estudio se realizó un seguimiento promedio de 540 días en ambos grupos sin reportar recurren- cia, aunque otros investigadores han repor- tado casos aislados a los 5 años (5).
De acuerdo a lo anterior, consideramos que nuestros resultados sobre los beneficios y seguridad de la malla de polipropileno de baja densidad, utilizada para la reparación de hernia inguinal libre de tensión, concuer- dan con lo reportado en otros países, sin que se presenten diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de infección, rechazo y recurrencia, cuando se compararon con la malla de polipropileno (Prolene ®); sin em- bargo, la malla de PEBD es 500 veces más barata que esta última, por lo que es posi- ble considerarla como una alternativa para la plastia inguinal abierta sin tensión, sobre todo en países emergentes como el nuestro.