Invest Clin 67(2): 300 - 318, 2026 https://doi.org/10.54817/IC.v67n2a11
Autor de correspondencia: Elba Guerrero. Laboratorio de Genética Molecular, Centro de Microbiología y Biolo-
gía Celular, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), Caracas, Venezuela. Correo electrónico:
eguerrero@ivic.gob.ve
Revisión panorámica de Enterobacterales
productores de carbapenemasas en
Venezuela: Características microbiológicas,
epidemiológicas y moleculares.
Elba Guerrero, Howard Takiff, Lizeth Caraballo y Luis Querales
Laboratorio de Genética Molecular, Centro de Microbiología y Biología Celular,
Instituto Venezolano de Investigaciones científicas (IVIC). Caracas, Venezuela.
Palabras clave: Enterobacteriaceae Resistentes a los Carbapenémicos; Venezuela;
Klebsiella pneumoniae; KPC.
Resumen. Las infecciones causadas por Enterobacterales resistentes a los
carbapenémicos, antibióticos considerados de última línea, representan una
amenaza creciente para la salud pública. El principal mecanismo de resisten-
cia es la producción de carbapenemasas, cuya tipificación es importante para
orientar las decisiones terapéuticas. Asimismo, la epidemiología molecular
aporta información esencial para el monitoreo y el control de estos microor-
ganismos. En este contexto, se realizó una revisión de los reportes sobre En-
terobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela, con el objetivo
de sintetizar la información disponible, incluyendo las especies bacterianas y
enzimas detectadas, la susceptibilidad antibiótica, los elementos móviles aso-
ciados y la tipificación molecular de las cepas, así como destacar las tendencias
epidemiológicas en el país. El análisis de los estudios reveló que Klebsiella pneu-
moniae (K. pneumoniae) productora de carbapenemasas (KPC) ha sido la ente-
robacteria reportada con mayor frecuencia; sin embargo, la metalo-β-lactamasa
de Nueva Delhi (NDM) muestra una tendencia creciente, en concordancia con
la situación en América Latina. La caracterización molecular de los aislados ha
sido limitada, lo que resalta la necesidad de fortalecerla en futuras investigacio-
nes. En general, se evidencia una brecha de conocimiento que requiere estudios
sistemáticos para comprender mejor la dinámica y el impacto de estos agentes
patógenos en Venezuela.
Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela 301
Vol. 67(2): 300 - 318, 2026
Comprehensive overview of carbapenemase-producing
Enterobacterales in Venezuela: microbiologic, epidemiologic,
and molecular features.
Invest Clin 2026; 67 (2): 300 – 318
Key words: Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae; Venezuela; Klebsiella
pneumoniae; KPC.
Abstract. Infections caused by carbapenem-resistant Enterobacterales,
which are considered last-line antibiotics, represent a growing threat to public
health. The primary resistance mechanism is carbapenemase production, and
characterizing these enzymes is essential for guiding therapeutic decisions.
Likewise, molecular epidemiology provides critical information for monitoring
and controlling these microorganisms. In this context, we reviewed reports of
carbapenemase-producing Enterobacterales in Venezuela, synthesizing avail-
able data on bacterial species, antibiotic susceptibility, resistance-conferring
enzymes, associated mobile genetic elements, molecular typing, and epidemio-
logical trends. Analysis of these studies revealed that KPC-producing Klebsiella
pneumoniae has been the most frequently reported carbapenemase-producing
enterobacterium, although NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase) is on the
rise, consistent with the situation in the rest of Latin America. Overall, we iden-
tified a knowledge gap, especially in the molecular characterization of carbape-
nem-resistant isolates, that requires systematic studies to better understand
the dynamics and impact of these pathogenic agents in Venezuela.
Recibido: 05-12-2025 Aceptado: 02-03-2026
INTRODUCCIÓN
El aumento de las infecciones causa-
das por bacterias resistentes a antibióticos
es reconocido por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como una grave amenaza
para la salud humana. En el año 2019 a nivel
global se estimaron 4,95 millones de muer-
tes asociadas a este fenómeno, de las cuales
1,27 millones fueron directamente atribui-
bles a esta causa 1.
El orden Enterobacterales agrupa diver-
sas especies patógenas oportunistas que con
frecuencia presentan perfiles de multirresis-
tencia o MDR (Multidrug-Resistant, por sus
siglas en inglés), definida como la resisten-
cia simultánea a tres o más clases de antibió-
ticos, condición que representa un desafío
para el tratamiento de las infecciones aso-
ciadas 2.
La emergencia de Enterobacterales
resistentes a carbapenémicos, antibióticos
considerados de última línea en el manejo
de infecciones graves, constituye un pro-
blema prioritario de salud pública dada su
asociación con el aumento de fracasos te-
rapéuticos, y por lo tanto de la morbilidad
y mortalidad especialmente en entornos
hospitalarios. Un metaanálisis publicado en
2014 estimó que hasta un 44% de las muer-
tes en casos de infecciones por Enterobacte-
riaceae resistentes a carbapenémicos fueron
directamente atribuibles a la resistencia 2,
evidenciando su impacto clínico.
La resistencia a carbapenémicos puede
deberse a la presencia simultánea de meca-
nismos como la producción de β-lactamasas
de espectro extendido (BLEE) y la pérdida
de porinas, pero comúnmente está asociada
302 Guerrero y col.
Investigación Clínica 67(2): 2026
a la producción de carbapenemasas. Estas
enzimas, que hidrolizan a los carbapenémi-
cos y otros β-lactámicos, se agrupan en tres
de las clases moleculares de Ambler, un sis-
tema de clasificación de las β-lactamasas,
a saber: la clase A, que corresponde a se-
rinocarbapenemasas, así denominadas por-
que contienen este aminoácido en su sitio
activo; la clase B, conformada por metalo-
β-lactamasas (MBL) que requieren de un
ión metálico para su actividad y son inhibi-
das por agentes quelantes; y la clase D, re-
presentada por oxacilinasas que muestran
niveles bajos de hidrólisis de carbapenémi-
cos3. Las principales carbapenemasas por su
dispersión y repercusión son las producidas
por Klebsiella pneumoniae o KPC que per-
tenece a la clase A, metalo-betalactamasa
New Delhi (NDM, por sus siglas en inglés)
que es una MBL o clase B, y metalo-betalac-
tamasa codificada por integrón tipo Verona
(VIM, por su acrónimo en inglés), otra car-
bapenemasa relevante tipo MBL. KPC con-
fiere resistencia a todos los β-lactámicos
disponibles, mientras que NDM confiere re-
sistencia a la gran mayoría de esta clase de
antibióticos, pero es incapaz de hidrolizar
aztreonam. A nivel mundial se han reporta-
do más de 150, 29 y 40 variantes de KPC,
NDM y VIM, respectivamente 4,5.
Se ha registrado diseminación global de
las Enterobacterales productores de carbape-
nemasas (EPC) impulsada por el aumento en
el uso de carbapenémicos para el tratamiento
de infecciones causadas por bacterias Gram
negativas MDR y el uso indiscriminado de es-
tos fármacos, lo cual se acentuó con la pande-
mia de COVID-19 6. Adicionalmente, la crisis
sanitaria debida a la pandemia de COVID-19
provocó una disminución en el financiamien-
to de actividades de vigilancia, prevención y
control de la resistencia a los antimicrobia-
nos en países de ingresos bajos y medios 7.
En Venezuela el alcance de esta pro-
blemática no se ha caracterizado de manera
exhaustiva, por lo cual, el presente trabajo
proporciona un análisis de los reportes pu-
blicados sobre Enterobacterales productores
de carbapenemasas en el país con el objetivo
de sintetizar el conocimiento actual e iden-
tificar las principales limitaciones a conside-
rar en futuras investigaciones.
MÉTODOS
Para la búsqueda de estudios que re-
portan Enterobacterales productores de
carbapenemasas en Venezuela se utilizaron
los términos: “carbapenemase”, “enterobac-
teria” o “Enterobacterales” y “Venezuela” o
“Latin America” en las bases de datos Pub-
Med y Google Académico. Se examinaron las
82 publicaciones que resultaron de la bús-
queda en PubMed y las 150 primeras de Goo-
gle Académico, así como las referencias en
los artículos revisados.
Se incluyeron los estudios originales en
inglés y español, en los que describen la de-
tección de carbapenemasas en Enterobacte-
rales aisladas en Venezuela, especificando el
tipo o familia de enzima, y fecha o período
de aislamiento. No se consideraron artículos
de revisión ni resúmenes de presentaciones
en congresos.
Adicionalmente se consultó la página
web del “Programa Venezolano de Vigilan-
cia de la Resistencia a los Antimicrobia-
nos” (PROVENRA) (https://provenra.com.
ve/). Específicamente, fueron examinados
los datos de susceptibilidad a meropenem
de Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae),
Enterobacter cloacae (E. cloacae) y Escheri-
chia coli (E. coli) entre los años 2005 y 2020
(año más reciente con información disponi-
ble). La última búsqueda bibliográfica y la
última consulta a la página de PROVENRA
se realizaron en julio y agosto de 2025, res-
pectivamente. Las proporciones resultantes
del análisis del conjunto de estudios se pre-
sentan como porcentajes y frecuencias. Para
la representación gráfica de datos se utilizó
el programa Excel.
Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela 303
Vol. 67(2): 300 - 318, 2026
RESULTADOS
Aspectos generales
Se analizaron 33 estudios publicados
entre 2008 y 2025 7–39, de manera que se
abarca un periodo de 18 años, incluyendo 5
años sin ninguna publicación (2009-2010,
2013 y 2023-2024), 5 con solo una (2008,
2011, 2012, 2018 y 2025), 2 años con dos
(2015 y 2022), 3 años con tres (2014, 2019
y 2020), dos con cuatro estudios (2017 y
2021) y uno con siete publicaciones (2016).
El enfoque de los artículos evaluados
es heterogéneo; unos estudian Enterobac-
terales en general 8–12, mientras que otros
reportan un grupo de aislados de K. pneumo-
niae 13–21 Enterobacter spp. 22–24 o E. coli 25,26.
Algunos estudios también incluyen especies
Gram negativas pertenecientes a otros orde-
nes taxonómicos como Acinetobacter bau-
mannii y Pseudomonas aeruginosa 20,21,27 o
bacterias Gram positivas y levaduras 28. Se
encontraron varios reportes de caso o de un
solo aislado 29–33 y estudios internacionales
que incluyen cepas productoras de carbape-
nemasas aisladas en Venezuela 7,24,26,27,34–39.
Algunos de los estudios internacionales no
desglosan las especies bacterianas por país
(3 estudios que suman 36 aislados) 36–38, y
otros no especifican por país esta informa-
ción ni el total de aislados positivos para car-
bapenemasas 34,39.
La mayoría de los estudios se centran
en bacterias productoras de carbapenema-
sas, pero algunos se enfocan en el análisis de
β-lactamasas en general 8,12,13, mientras que
otros caracterizan tanto carbapenemasas
como BLEE 25,28. Casi la totalidad de aisla-
dos provenían de pacientes, solo un estudio
incluyó además aislados de ambiente hospi-
talario y personal de salud 10. Las fuentes de
aislamiento fueron diversas, siendo frecuen-
tes hemocultivo, urocultivo y secreciones.
Los estudios analizados reportan un total
de 940 aislados de Enterobacterales produc-
tores de carbapenemasas, con tres estudios
concentrando más de la mitad de los mismos
(662 aislados) 10,11,21.
En la Tabla 1 se indican los métodos
utilizados en los estudios sobre EPC en Ve-
nezuela. Entre los trabajos que especifican
los métodos para la identificación de las es-
pecies, el uso de pruebas bioquímicas con-
vencionales fue el más frecuente, seguido de
MALDI-TOF (ionización por desorción láser
asistida por matriz). Para evaluar la suscepti-
bilidad a antibióticos, se reportó difusión en
disco o más comúnmente determinación de
la concentración mínima inhibitoria (CMI),
esta última en su mayoría por microdilu-
ción24,25,27,33,34,37, en algunos casos usando los
sistemas automatizados “microScan” 15,17,31,37
o “VITEK” 28,36; pero también por dilución
en agar 30 o dilución en caldo 16,32. Los méto-
dos fenotípicos utilizados para detección de
carbapenemasas incluyen: sinergia de doble
disco 7–9,11–16,18,19,21,25,28–32; Test de Hodge Mo-
dificado (THM) 9–11,15–18,21,28,32; discos combi-
nados10,15,22; Blue Carba 7–9,13,20,21; método de
inactivación de carbapenémicos (CIM por sus
siglas en inglés); 7,30 y Carba-NP 7,20.
Como método confirmatorio para la
detección de carbapenemasas se describe el
uso de Reacción en Cadena de la Polimerasa
(PCR) seguida o no de secuenciación Sanger
para la identificación de la variante. Tres es-
tudios utilizaron únicamente métodos feno-
típicos en la detección de carbapenemasas.
Pocos estudios han incluido tipificación mo-
lecular y análisis de elementos móviles (Ta-
bla 1). Asimismo, solo 3 estudios realizaron
secuenciación de genoma completo, específi-
camente dos estudios de aislados colectados
dentro de los programas de vigilancia global
SMART (“Study for Monitoring Antimicrobial
Resistance Trends”) e INFORM (“Internatio-
nal Network for Optimal Resistance Monito-
ring”) 24,26. Adicionalmente, un estudio anali-
zó el genoma completo de una cepa de E. coli
por presentar el gen de resistencia a colistina
mcr-1, que portaba además el gen blaNDM-1 33.
Especies bacterianas y tipos
de carbapenemasas
El primer aislamiento reportado de una
EPC en Venezuela fue obtenido en 2005 y
304 Guerrero y col.
Investigación Clínica 67(2): 2026
corresponde a K. pneumoniae portadora de
blaVIM 30. En la Fig. 1 se presenta una línea de
tiempo de los primeros aislamientos de cada
tipo de carbapenemasa en tres especies de
EPC en Venezuela. En los años 2008 y 2009,
por primera vez, se aisló una EPC con KPC
o NDM 19,20, respectivamente, ambas corres-
pondientes a K. pneumoniae. Las primeras
Enterobacterales productores de GES (una
serino carbapenemasa) y de una carbapene-
masa tipo OXA-48 (oxacilinasa) se aislaron
en Venezuela entre 2017 y 2019, en ambos
casos presentando también NDM, pero no se
notificaron las especies bacterianas 34.
En Venezuela K. pneumoniae ha sido,
por amplio margen, la especie de Enterobac-
terales productora de carbapenemasas re-
portada con más frecuencia, representando
el 79,3% de los casos documentados (718 de
903 aislados). A esta le siguen miembros del
complejo E. cloacae (7,4%, 67/903), E. coli
(5,6% (51/903) y K. oxytoca (4,1%, 37/903).
Otras especies observadas son: Enterobac-
ter aerogenes (actualmente Klebsiella aero-
Tabla 1. Métodos utilizados en los estudios sobre Enterobacterales productores
de carbapenemasas en Venezuela.
Objetivo Tipo de Método Número
de estudios Referencias
Identificación de especies Solo pruebas bioquímicas
convencionales*
98,9,11–13,19,21,22,30
PCR 1 20 (1)
MicroScan o VITEK 4 17,28,31,36
MALDI-TOF 8 26,27,32–35,37,38 (1)
PCR+secuenciación Sanger 1 23
Susceptibilidad
a antibióticos
Difusión en disco 12 8–14,18,19,21,22,29
Determinación de CMI 17 15–17,20,24–28,30–35,37,38
Detección e identificación
de Carbapenemasas
Solo pruebas Fenotípicas* 3 8,13,25
PCR 14 7,9–12,14,15,19,21,23,30,31,36,39
PCR+Secuenciación Sanger 15 16–18,20,22,24,26–29,32,34,35,37,38
Tipificación molecular Solo ERIC-PCR
o REP-PCR*
313,14,22
PFGE 2 15,19
MLST 6 16–18,20,24,33 (2)
Determinación de
filogrupos (E. coli)
PCR múltiple de Clermont 2 25,28
Análisis de plásmidos
y otros MGE
Conjugación y/o transformación 3 17,18,32
Detección de transposón 4 16–18,24 (2)
*En estudios que adicionalmente emplearon otro método, solo el confirmatorio es indicado. (1)Adicionalmente uti-
lizaron un sistema comercial de identificación bioquímica. (2)Por secuenciación de genoma completo. MALDI-TOF:
Desorción/Ionización Láser Asistida por Matriz. CMI: Concentración mínima inhibitoria; PFGE: Electroforesis en
Gel de Campo Pulsado; ERIC-PCR: PCR basada en Secuencias Repetitivas Intergénicas; REP-PCR: PCR basada en
Secuencias Repetitivas Extragénicas Palindrómicas; MLST: Tipificación Multilocus de Secuencia; MGE: Elementos
Genéticos Móviles.
Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela 305
Vol. 67(2): 300 - 318, 2026
genes), Pantoea agglomerans, Citrobacter
freundii, Morganella morganii, Serratia mar-
cescens y Citrobacter koseri, con solo 1 a 13
aislados por especie, sumando un total de 30
aislados (3,3%, 30/903) (Fig. 2A). En su ma-
yoría, estas últimas fueron identificadas solo
por pruebas bioquímicas convencionales o no
se especifica la metodología empleada en su
identificación 10,11. Además, un aislado de En-
terobacter sp. productor de carbapenemasa
no fue clasificado a nivel de especie.
A continuación, se presentan las pro-
porciones de las carbapenemasas detectadas
de forma aislada, sin coproducción, excepto
cuando se indique lo contrario. Las carba-
penemasas KPC, NDM y VIM se encontraron
en K. pneumoniae, complejo E. cloacae y E.
coli; siendo KPC la más frecuente, con pro-
porciones de 88% (632/718), 91% (61/67) y
70,6% (36/51), respectivamente en las tres
especies. Entre el total de EPC, por detec-
ción molecular se reportó 92,3% (830/899)
aislados productores de KPC, 2,7% de
NDM (24/899), 2,1% (19/899) VIM y 2,9%
(26/899) productores de dos carbapenema-
sas (Fig. 2B), específicamente KPC+NDM o
KPC+VIM. De los distintos tipos de carbape-
nemasas detectadas, se han encontrado las
variantes KPC-2, NDM-1 y VIM-2 16–18,20,22,24,26–
29,32,33,35. Adicionalmente, por métodos única-
mente fenotípicos, se detectaron 19 aislados
productores de serinocarbapenemasas re-
portadas como KPC pero sin la confirmación
molecular; así como 23 aislados con MBL no
especificada, uno de los cuales portaba ade-
más el gen blaKPC 8,13,15,25.
Fig. 1. Línea de tiempo del primer aislamiento reportado para cada tipo o combinación de carbapenemasas en
las principales especies de Enterobacterales en Venezuela. Kp: K. pneumoniae; Ecl: E. cloacae; Ec: E.
coli; KPC: K. pneumoniae Carbapenemasa; NDM: Nueva Delhi Metalo-β-lactamasa; VIM: Verona Metalo-
β-lactamasa codificada por integrón. Entre paréntesis se indica la referencia.
Fig. 2. Porcentaje de especies de Enterobacterales
productoras de carbapenemasas (A) y de
los tipos de carbapenemasas (B) reportadas
en Venezuela. KPC: K. pneumoniae Carba-
penemasa; NDM: Nueva Delhi Metalo-β-
lactamasa; VIM: Verona Metalo-β-lactamasa
codificada por integrón.
A
B
K. pneumoniae
complejo E. clocae
E. coli
K. oxytoca
otras
Doble carbapenemasa
KPC
NDM
VIM
306 Guerrero y col.
Investigación Clínica 67(2): 2026
El estudio de Pillonetto y col. 39 que ana-
liza aislamientos con perfil de susceptibilidad
indicativo de producción de carbapenema-
sas, obtenidos entre 2015 y 2020 en América
Latina y el Caribe, reporta 53,16% de KPC,
41,14% de NDM y 5,7% de VIM, en Enterobac-
terales de Venezuela, correspondientes a 158
genes de carbapenemasas detectados en 157
aislados 39. Sin embargo, no desglosa por país
la proporción atribuible a aislados producto-
res de dos carbapenemasas ni el total de aisla-
dos positivos para cualquiera de las carbape-
nemasas probadas, por lo que estos datos no
fueron incluidos en el análisis general.
Por otra parte, un estudio del programa
de vigilancia global “Antimicrobial Testing
Leadership and Surveillance” (ATLAS), ana-
lizó aislados de EPC entre 2017 y 2019 de
varios países de América Latina. Este trabajo
reportó la presencia en Venezuela de Ente-
robacterales con NDM+GES y NDM junto
con una carbapenemasa tipo OXA-48 34, sin
especificar el número de aislados para cada
caso. Adicionalmente, observaron una pro-
porción de aislados productores de NDM de
Venezuela en Enterobacterales no suscepti-
bles a meropenem de 48,5% (16/33). Esta
cifra es considerablemente mayor que lo re-
portado en un estudio previo que abarca el
periodo 2015-2017, donde encontraron solo
2 aislados de Enterobacteriaceae con NDM-
1 entre 18 productores de carbapenemasas
(11%) 34,37,40. Asimismo, dos estudios con un
pequeño número de aislamientos recientes
de Venezuela detectaron una proporción ma-
yor de NDM o MBL respecto a KPC o seri-
nocarbapenemasas, concretamente 14:2 en
aislados de 2018 y 8:4 de 2018-2019, ambos
en el estado Aragua 8,9.
La distribución por estados se puede
apreciar en la Fig. 3. Las EPC han sido de-
tectadas en muestras de pacientes de 10 en-
tidades del país que incluyen la región cen-
tral, occidental y oriental, específicamente:
Caracas, Zulia, Aragua, Carabobo, Sucre,
Anzoátegui, Miranda, La Guaira, Mérida y
Bolívar. La presencia de Enterobacterales
productores de dos carbapenemasas ha sido
detectada en dos estados: en Sucre se halló
K. pneumoniae productora de KPC+NDM (5
aislados), así como E. cloacae y Enterobac-
ter hormaechei con KPC+VIM (un aislado de
cada especie); y en Anzoátegui encontraron
19 aislados de K. pneumoniae productores
de KPC+VIM 7,14,16,23,29.
Proporción de Enterobacterales
no susceptibles a meropenem
La proporción (y el número) de aisla-
dos de K. pneumoniae, E. cloacae y E. coli no
Fig. 3. Distribución geográfica de los distintos tipos de carbapenemasas detectadas en Enterobacterales en
Venezuela. KPC: K. pneumoniae Carbapenemasa; NDM: Nueva Delhi Metalo-β-lactamasa; VIM: Verona
Metalo-β-lactamasa codificada por integrón.
Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela 307
Vol. 67(2): 300 - 318, 2026
susceptibles a meropenem (aquellos resis-
tentes y con susceptibilidad intermedia) en
Venezuela entre 2005 y 2020 fue obtenida de
la página web de PROVENRA, que recopila
datos sobre resistencia a antibióticos prove-
nientes de laboratorios clínicos ubicados en
diferentes estados del país. Entre los años
2008 y 2012 se observa una tendencia cre-
ciente en la proporción de K. pneumoniae no
susceptible, con valores en el rango de 2,2%
(149/6619) a 21,1% (873/4133). Posterior-
mente se presentan fluctuaciones de hasta
13,7 puntos porcentuales; en 2019 hubo un
repunte y para 2020 esta proporción alcanzó
el 14,5% (110/759) (Fig. 4).
La proporción de E. coli no susceptible
a meropenem fue considerablemente infe-
rior a la observada para K. pneumoniae en
todo el período analizado, siendo el mayor
valor 6,8% (176/2605) en el año 2013 y lle-
gando solo a 1,7% (44/2532) en 2020. No
obstante, en general el número de aislados
no susceptibles de E. coli por año fue com-
parable al registrado para K. pneumoniae,
con un promedio de 149 y 232 aislados no
susceptibles, respectivamente para las dos
especies. Por su parte, la proporción de E.
cloacae se asemeja a la de K. pneumoniae y
alcanzó el 12,2% (31/254) en el año 2020
(Fig. 4).
Proporción de Enterobacterales
productores de carbapenemasas
La proporción de EPC en relación al
total del conjunto de Enterobacterales eva-
luados, o por especie, en siete estudios 8,9,12–
14,37,38 se presenta en la Tabla 2. En la mayo-
ría de estos trabajos el tipo de muestra no
formaba parte de los criterios de selección.
En consecuencia, se infiere que las fuentes
de aislamiento fueron diversas, o bien se in-
dica que es así, excepto en uno donde todos
los aislados provenían de hemocultivos de
pacientes con sepsis 8. La proporción de ais-
lados productores de carbapenemasas en el
conjunto de especies de Enterobacterales (o
Enterobacteriaceae) fue generalmente baja
(menor a 3%), pero en el estudio de hemo-
cultivos alcanzó 16%. Además, la proporción
de aislados productores de carbapenemasas
fue mucho mayor (de 6,9% a 44%) cuando se
consideró únicamente K. pneumoniae.
Por otra parte, entre los aislados resis-
tentes a carabepenémicos un estudio repor-
tó 86/91 (94,5%) cepas de Enterobacteria-
ceae productoras de KPC 11.
Fig. 4. Proporción (líneas) y número (barras) de aislados de K. pneumoniae, E. cloacae y E. coli no susceptibles
(resistentes o con susceptibilidad intermedia) a meropenem en Venezuela. Gráfico realizado a partir
de datos del Programa Venezolano de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (PROVENRA).
308 Guerrero y col.
Investigación Clínica 67(2): 2026
Estas cepas fueron obtenidas de 14 cen-
tros de salud de Caracas y otras entidades
del país en el período 2010-2011. En tanto
que en un hospital de Maracaibo durante los
años 2016-2017, 148/181 (81,8%) aislados
de K. pneumoniae eran productores de KPC
o VIM 21.
Tipificación molecular
El estudio de las relaciones genéticas
entre aislados bacterianos resistentes a anti-
bióticos es crucial para identificar patrones
de diseminación y optimizar las estrategias
de vigilancia y control de la resistencia an-
tibiótica. De los estudios revisados, 13/33
presentan las relaciones genéticas entre
los aislados, de los cuales 6 utilizaron tipi-
ficación multilocus de secuencia (MLST
por sus siglas en inglés) 16–18,20,24,33; cuatro
de K. pneumoniae, uno de E. coli y uno de
E. cloacae. En los dos últimos casos utiliza-
ron MLST a partir de secuencias de genoma
completo. Otros 5 trabajos usaron solo una
de las siguientes técnicas de tipificación:
ERIC-PCR (PCR basada en secuencias repe-
titivas intergénicas de enterobacterias) para
K. pneumoniae 14 o Enterobacter spp. 22, REP-
PCR (PCR basada en secuencias repetitivas
extragénicas palindrómicas) para K. pneu-
moniae 13 o electroforesis en Gel de Campo
Pulsado (PFGE por sus siglas en inglés) para
K. pneumoniae 15,19.
El uso de técnicas basadas en la am-
plificación de secuencias repetidas permi-
tió evidenciar la diseminación clonal de K.
pneumoniae co-productora de KPC y NDM
(mediante ERIC-PCR) en 3 unidades de un
hospital de Cumaná durante 2015 14. Asi-
mismo, mediante REP-PCR se identificó un
genotipo predominante en aislados de K.
pneumoniae productores de serinocarbape-
nemasa o MBL en diferentes centros de sa-
lud del estado Aragua 13.
El método MLST determina la combina-
ción de alelos de un grupo de genes que tie-
nen bases polimórficas, mediante la secuen-
ciación de un fragmento de cada gen (locus),
y asigna a cada perfil un tipo de secuencia
Tabla 2. Proporción de Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela.
Año / Periodo Región (Institución) Grupo/Especie EPC/EBT (%) Referencia
oct 2009-ene 2010 Caracas (8 hospitales) Enterobacterales (general) 4/1235 (0,32%) 12
mar-ago 2018 Aragua-Maracay
(un laboratorio clínico)
Enterobacterales (general) 16/605 (2,64%) 9
ene 2018-jun 2019 Aragua (varios
centros médicos)
Enterobacterales (general) 12/73 (16%) 8
2008-2014 NE Enterobacteriaceae 16/2411 (0,66%) 38
2012-2015 NE Enterobacteriaceae 18/1201 (1,5%) 37
feb-mar 2015 Aragua (varios centros
médicos)
K. pneumoniae 22/72 (30,5%) 13
ene-jun 2015 Sucre-Cumaná
(un hospital)
K. pneumoniae 4/58 (6,9%) 14
mar-ago 2018 Aragua-Maracay
(un laboratorio clínico)
K. pneumoniae 13/90 (14,4%) 9
ene 2018-jun 2019 Aragua (varios
centros médicos)
K. pneumoniae 11/25 (44%) 8
mar-ago 2018 Aragua-Maracay
(un laboratorio clínico)
Complejo E. cloacae 3/14 (21,4%) 9
EBT: total de Enterobacterales evaluadas; NE: no especificado (estudios de vigilancia internacional).
Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela 309
Vol. 67(2): 300 - 318, 2026
o ST (“Sequence Type”) que consiste en el
conjunto de alelos de todos los genes anali-
zados. La identificación por MLST permite la
comparación precisa de cepas entre labora-
torios e internacionalmente. De los principa-
les ST de K. pneumoniae en Venezuela, des-
taca ST833, con 28 aislados que provienen
de Anzoátegui, Maracaibo y Caracas 16–18,20.
Le siguen ST11 con 14 aislados entre Cara-
cas y Maracaibo 17,20; ST273 y ST147 en 9 y 8
aislados de Maracaibo, respectivamente 18,20,
y ST437 hallado en 7 aislados de Carabobo18.
Entre los ST de K. pneumoniae identificados
con menos frecuencia se encuentran ST15,
ST17, ST1035 y ST1535, cada uno en un
aislado, así como ST14 y ST45 en 3 aislados
cada uno 17,18. Adicionalmente, se identifi-
caron cuatro nuevos ST: ST1858 en dos ais-
lados de Carabobo, ST1859 y ST1860 cada
uno en 2 aislados de Caracas y ST1857 en un
aislado de la misma ciudad 17,18.
El ST833 se detectó entre los años 2009
y 2012 en un hospital de Maracaibo, indican-
do su persistencia en el tiempo. Mientras,
dos aislados del ST147 se obtuvieron en fe-
chas próximas en distintas salas del mismo
hospital, evidenciando dispersión clonal20.
Similarmente, mediante el análisis por PFGE
de K. pneumoniae portadora de blaKPC se de-
tectaron clones diseminados durante 2009
y 2015 en un hospital de Cumaná, y clones
persistentes en un hospital del Distrito Ca-
pital entre 2010 y 2012. La PFGE también
permitió detectar una alta variabilidad gené-
tica en un grupo de cepas aisladas en varios
centros de salud de diferentes estados entre
2010 y 2011 14,19.
Por su parte, un estudio global de aisla-
dos de Enterobacter spp. productores de car-
bapenemasas, obtenidos entre 2008 y 2014,
incluyó tres aislados del complejo E. cloa-
cae (portadores de blaKPC) de Venezuela que
fueron identificados como ST516, ST523 y
ST526 24, mientras que la cepa de E. coli por-
tadora de blaNDM-1 evaluada por MLST perte-
nece al ST19 33.
Grupos filogenéticos de E. coli
Se han descrito ocho grupos filogené-
ticos en E. coli (A, B1, B2, C, D, E, F y G),
varios de los cuales se han asociado con há-
bitats específicos y con infecciones de tipo
intestinal o extraintestinal. Millán y col. 25
y Quijada-Martínez y col. 28 evaluaron la dis-
tribución de E. coli en grupos filogenéticos
mediante alguno de los dos protocolos de
Clermont basado en PCR múltiples. Uno de
los estudios empleó el esquema clásico de
3 genes que solo puede identificar los gru-
pos A, B1, B2 y D, mientras el otro estudio
utilizó el esquema ampliado de PCR cuádru-
plex más dos simples que permite diferen-
ciar además los grupos C, E and F 25,28. En
las cepas productoras de carbapenemasas se
observó seis del filogrupo A, cinco del B2 y
una del grupo B1 25,28.
Elementos genéticos móviles asociados
Los plásmidos, principalmente los con-
jugativos, constituyen una vía fundamental
para la diseminación de determinantes de
resistencia a antibióticos. En tres estudios
sobre Enterobacterales productores de car-
bapenemasas de Venezuela, utilizaron en-
sayos de conjugación (y en uno también de
transformación) para evaluar la capacidad
de transferencia y posible localización plas-
mídica de blaKPC. Se encontró que 37/54 ais-
lados de K. pneumoniae y un aislado de K.
oxytoca portaban el gen blaKPC en elementos
conjugativos 17,18,32, mientras 12 de los aisla-
dos de K. pneumoniae lo llevaban en plásmi-
dos presuntamente no conjugativos 17.
En 72 cepas de K. pneumoniae aisladas
en Venezuela, de 73 cepas evaluadas median-
te PCR, se ha confirmado la asociación del
gen blaKPC-2 con el transposón Tn4401, especí-
ficamente con la isoforma “b” 16–18, una de las
8 isoformas de Tn4401 que se han descrito 41.
El transposón Tn4401b también porta blaKPC
en cepas del complejo E. cloacae aisladas en
Venezuela, como fue evidenciado mediante
secuenciación de genoma completo 24.
310 Guerrero y col.
Investigación Clínica 67(2): 2026
Resistencia a antibióticos no β-lactámicos
El tratamiento de infecciones causadas
por Enterobacterales productores de carba-
penemasas puede incluir fluoroquinolonas,
aminoglucósidos, tigeciclina o colistina 42,
por lo tanto, es importante conocer los nive-
les de resistencia a estos antibióticos entre
las EPC.
La Tabla 3 presenta los resultados de 8
estudios sobre la proporción de resistencia
a antibióticos no β-lactámicos en aislados
de K. pneumoniae productores de carbape-
nemasas obtenidos entre 2005 y 2016. Se
observa una alta proporción de resistencia
frente a quinolonas, gentamicina y trimeto-
prim-sulfametoxazol, con valores mínimos
de 50% (11/22) para gentamicina y de
63,6% (14/22) para levofloxacina. Los anti-
bióticos con menor proporción de aislados
resistentes fueron colistina (entre 0 y 3%), y
tigeciclina (de 0 a 33,2%). Adicionalmente,
el programa INFORM reportó, entre 2012 y
2015, datos correspondientes a 12-16 ais-
lados de Enterobacteriacea portadores de
blaKPC provenientes de Venezuela, con una
proporción de susceptibilidad de 37,5% para
levofloxacina, 56,3% para amikacina, y 100%
para colistina y tigeciclina 37.
DISCUSIÓN
En Venezuela K. pneumoniae constitu-
ye la EPC reportada con más frecuencia, de
forma similar a lo que ocurre globalmente43.
Asimismo, la carbapenemasa más reporta-
da ha sido KPC, no solo en K. pneumoniae
sino también en el complejo E. cloacae y E.
coli, coincidiendo con la tendencia general
en América Latina 24,44. En contraste, a nivel
global, los aislados de Enterobacter spp. pro-
ductores de carbapenemasas frecuentemen-
te portan VIM 24, mientras que en los de E.
coli predomina OXA o NDM 26,45.
Nueve de los estudios aquí revisados, va-
rios de ellos relativamente recientes, usaron
solo pruebas bioquímicas convencionales en
la determinación de especie. En este senti-
do, cabe mencionar que es recomendable
Tabla 3. Resistencia a antibióticos no β-lactámicos
en aislados de K. pneumoniae productores
de carbapenemasas en Venezuela.
Antibiótico
Proporción
de aislados
resistentes (%)
Referencias
Gentamicina 224/319 (70,1)
12/22 (54,5)
11/22 (50)
8/14 (57,1)
3/3 (100)
1/1 (100)
10,15,17,20,28,30
Amikacina 212/319(66,4)
5/22 (22,7)
8/22(36,4)
12/19 (63,1)
1/1 (100)
10,15–17,30
Levofloxacina 260/319 (81,4)
14/22 (63,6)
13/14 (92,9)
10,17,20
Ciprofloxacina 267/319 (83,5)
17/22 (77,3)
18/22 (81,8)
18/19 (94,7)
4/4 (100)
3/3 (100)
1/1 (100)
10,14–17,28,30
Ácido Nalidíxico 309/319 (96,9)
19/22 (86,4)
4/4 (100)
3/3 (100)
10,14,15,28
Trimetoprim-
Sulfametoxazol 277/319 (86,8)
17/22 (77,3)
13/14 (92,9)
3/4 (75)
10,14,17,20
Cloranfenicol 245/319 (76,7)
8/19 (42,1)
10,16
Tetraciclina 259/319(81)
5/22(22,7)
16/19(84,2)
10,16,17
Tigeciclina 106/319 (33,2)
0/22 (0)
3/19(15,8)
0/3(0)
10,16,17,28
Colistina 10/319 (3)
0/3 (0)
10,28
Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela 311
Vol. 67(2): 300 - 318, 2026
confirmar la identificación fenotípica, por
ejemplo, mediante métodos moleculares,
para el reporte de información epidemio-
lógica precisa. He y col. 46 indicaron que la
identificación de especies en Enterobacteria-
ceae basada solo en morfología, utilización
de sustratos y actividades enzimáticas no es
concluyente, ya que puede resultar en perfi-
les fenotípicos similares a pesar de las dife-
rencias genéticas.
En Venezuela, se ha detectado la pre-
sencia de cepas productoras de dos carbape-
nemasas, un hallazgo que también ha sido
reportado en otros países de América Lati-
na6,39. Esta co-producción de enzimas repre-
senta un mayor riesgo epidemiológico, ya
que potencia la capacidad de diseminación
horizontal de las carbapenemasas. Además,
puede restringir aún más las opciones tera-
péuticas disponibles, complicando el manejo
clínico de las infecciones causadas por estos
patógenos.
La proporción de las distintas carbape-
nemasas varía por regiones a nivel mundial,
siendo KPC la más común en Europa y Amé-
rica del norte 47. En América Latina, estu-
dios del periodo 2015-2017 de los progra-
mas de vigilancia global ATLAS e INFORM
sobre 6 países de la región, incluyendo Ve-
nezuela, reportaron que KPC alcanzaba el
89,1% (269/302) de las carbapenemasas de-
tectadas. Mientras, de 2017 a 2019, las bac-
terias Enterobacterales portadoras de blaKPC
representaron el 66,5% entre todas las no
susceptibles a meropenem (339/510) 34,47.
Similarmente, Estabrook y col. 43 reportaron
51,6% de KPC y 25,2% de NDM para América
Latina entre 2018 y 2019. Por su parte, el
estudio de Wise y col. 47 también describió
una tendencia creciente de NDM en el pe-
ríodo 2018-2020 en la región, y observó que
en 2022 la proporción de NDM superó la de
KPC.
El aumento de la proporción de NDM
puede estar relacionado al incremento en el
uso de ceftazidima-avibactam, lo cual ha sido
descrito en estudios de Inglaterra y EUA 48,49.
Avibactam es un inhibidor de β-lactamasas
que tiene actividad sobre las carbapenema-
sas KPC y OXA, pero no sobre las MBL. Su
uso en combinación con ceftazidima fue
aprobado por la Administración de Alimen-
tos y Medicamentos de EUA (FDA por sus
siglas en inglés) en 2015 y posteriormente
se observó un incremento en la resistencia
a ceftazidima-avibactam en América Latina,
para el periodo 2018-2020 respecto a 2015-
2017, en concordancia con el aumento de
NDM en la región 40.
Las variantes de carbapenemasas repor-
tadas en Venezuela, KPC-2 y NDM-1, fueron
las más comunes a nivel mundial entre 2012
y 2019. En este mismo período VIM-1 fue la
variante más frecuente a nivel global 43,44. Sin
embargo, VIM-2 ha sido la única variante de
esta carbapenemasa reportada en Venezuela
y también se ha encontrado en otros países
de América Latina 41.
La no susceptibilidad a carbapenémicos
en Enterobacterales generalmente está aso-
ciada a la producción de carbapenemasas.
De forma similar a lo observado en Venezue-
la, un estudio del período 2012 a 2017 44 re-
portó la detección de algún gen de carbape-
nemasa en 84,5% (2253/2666) de aislados
no susceptibles a meropenem obtenidos de
pacientes en 39 países a nivel mundial.
Se ha descrito un incremento en la pro-
porción de Enterobacterales no susceptibles
a carbapenémicos a lo largo del tiempo en
todas las regiones, incluyendo América Lati-
na y el Caribe 7,43,50. Específicamente en Ar-
gentina, Paraguay, Ecuador y Cuba, K. pneu-
moniae no susceptible a meropenem mostró
una tendencia creciente entre 2011 y 2019,
alcanzando 21%, 29%, 39% y 69%, respecti-
vamente 7. En contraste, la tendencia en Ve-
nezuela es similar a la de Colombia, donde el
aumento es menos pronunciado que en los
otros países mencionados y para 2019 llega-
ba solo a 15% 7.
Por otra parte, se observó que en Vene-
zuela E. coli ha presentado una proporción de
aislados no susceptibles a meropenem con-
siderablemente menor que K. pneumoniae.
Este hallazgo puede estar relacionado a que,
312 Guerrero y col.
Investigación Clínica 67(2): 2026
mientras las Enterobacterales resistentes a
carbapenémicos predominan en pacientes
hospitalizados, E. coli frecuentemente cau-
sa infecciones que solo requieren atención
ambulatoria, principalmente infecciones del
tracto urinario, de las cuales es el agente
etiológico más común 51. Esto coincide con
el hecho de que la mayoría de los aislados de
E. coli documentados por PROVENRA proce-
dían de muestras de orina.
La relativamente elevada proporción de
K. pneumoniae productora de carbapenema-
sas, respecto al total de aislados evaluados
por estudio, es consistente con su predomi-
nio entre las EPC. Destaca el alto porcentaje
reportado para esta especie en dos trabajos
sobre aislados del estado Aragua. En uno de
ellos 13 pudo haber influido la región y las
condiciones particulares de los centros de
atención médica, ya que en otros aspectos
es comparable a un estudio del estado Su-
cre 14 que muestra una proporción aproxima-
damente 4 veces menor. En el otro caso se
presenta una alta proporción de aislados con
carbapenemasas, tanto de K. pneumoniae
como de EPC en general, pero en hemoculti-
vos de pacientes con sepsis 8. En concordan-
cia, en Brasil y en un conjunto de 7 países
de América Latina 36,52 se han observado, en
aislados de pacientes con infecciones del to-
rrente sanguíneo, proporciones de EPC simi-
lares a las referidas para Venezuela.
Los transposones pueden movilizar ge-
nes de resistencia a antibióticos dentro del
genoma. En Venezuela, como en muchos
otros países, se ha encontrado blaKPC en el
transposón Tn4401 en K. pneumoniae y en el
complejo E. cloacae, así como en plásmidos
conjugativos de K. penumoniae y K. oxyto-
ca. Estos hallazgos sugieren la participación
de dichos elementos en la dispersión de esta
carbapenemasa 35,41.
Otros elementos genéticos que pue-
den estar involucrados en la diseminación
de determinantes de resistencia a carbape-
némicos son los integrones, que contienen
un gen codificante de integrasa, un sitio de
recombinación y un promotor, y permiten la
acumulación, expresión y reorganización de
casetes genéticos de resistencia a varios an-
tibióticos. A nivel global se conoce que en
Enterobacterales, blaNDM se asocia común-
mente a transposones flanqueados por IS26
o IS3000, y blaGES a integrones clase 3 53,54.
Asimismo se ha reportado que los genes co-
dificantes de NDM, VIM y de carbapenema-
sas tipo OXA-48 pueden estar localizados en
plásmidos conjugativos 27,53,55. Sin embargo,
la asociación de estos genes a elementos mó-
viles no se ha evaluado en aislados de Vene-
zuela.
El uso de métodos de tipificación mo-
lecular ha permitido observar la dispersión
clonal de cepas de K. pneumoniae portado-
ra de blaKPC en algunos hospitales, así como
una alta variabilidad genética en otros casos.
Adicionalmente, tres de los ST más comu-
nes identificados en K. pneumoniae, especí-
ficamente ST833, ST11 y ST437, se agrupan
dentro del complejo clonal 258, el cual pre-
senta una distribución global y predomina
entre las cepas productoras de KPC, por lo
que se considera un linaje de alto riesgo. De
este complejo, ST11 y ST258 se han descri-
to como los principales ST en América La-
tina 16,56. Por el contrario, de los principales
clones globales descritos para miembros del
complejo E. cloacae productores de carba-
penemasas (ST114, ST93, ST90, and ST78),
ninguno fue hallado entre los pocos aislados
de Venezuela en los que se analizó esta ca-
racterística 24.
Como en Venezuela, E. coli ST19 ha sido
también asociada a NDM en China, pero a la
variante NDM-5 57. Por otra parte, se ha des-
crito que el fondo genético de E. coli influ-
ye en la adquisición de genes de resistencia
a antibióticos, siendo el filogrupo A uno de
los más propensos a desarrollar resistencia58.
Se identificó este filogrupo en la mayoría de
cepas productoras de carbapenemasas de
Venezuela. Asimismo, un trabajo que anali-
zó más de 7000 secuencias genómicas de E.
coli resistente a carbapenémicos portadora
de genes codificantes de carbapenemasas,
de la base de datos de NCBI, encontró que el
Enterobacterales productores de carbapenemasas en Venezuela 313
Vol. 67(2): 300 - 318, 2026
filogrupo A predominó respecto a los otros 7
grupos (B1, B2, C, D, E, F y G) con un 36,6%
del total 59. Dicho filogrupo se ha asociado
a cepas comensales de origen humano, pero
también puede incluir cepas patogénicas.
Generalmente, como en aislados de
Venezuela, Enterobacterales resistentes a
carbapenémicos también son resistentes
a antibióticos no β-lactámicos, incluyendo
aminoglucósidos y fluoroquinolonas 42,60, res-
tringiendo aún más las opciones terapéuti-
cas. Por el contrario, colistina comúnmente
presenta actividad contra estas bacterias y,
por lo tanto, es considerado de último recur-
so. Sin embargo, en un hospital de Argentina
ya se ha reportado resistencia a este antibió-
tico en aproximadamente 40% de los aisla-
dos de K. pneumoniae, encontrándose cepas
extensivamente o incluso pan-resistentes 60.
En el estudio de vigilancia del pro-
grama INFORM 37 en América Latina entre
2012 y 2015, la proporción de aislados de
Enterobacteraceae productores de KPC no
susceptibles a tigeciclina fue 5,2%. Mien-
tras que en dos estudios de Venezuela que
evaluaron aislamientos de K. pneumoniae
de los períodos 2012-2013 y 2009-2013, la
proporción de resistentes a este antibiótico
fue 3 y 6 veces mayor 10,17. Asimismo en un
hospital de Argentina se ha informado cer-
ca de 50% de resistencia a tigeciclina en
aislados de K. pneumoniae productores de
carbapenemasas 60. Considerando que este
antibiótico puede utilizarse para el trata-
miento de infecciones causadas por EPC 42,
destaca la necesidad de ampliar y actualizar
la información disponible también sobre los
perfiles de resistencia de estas bacterias en
Venezuela.
En Venezuela la principal especie de
EPC ha sido K. pneumoniae portadora del
gen blaKPC. En esta especie se ha documen-
tado la asociación de blaKPC a transposones y
plásmidos conjugativos, así como la presen-
cia de varios ST pertenecientes al complejo
clonal CC258, considerado un linaje de alto
riesgo. La tendencia creciente de la propor-
ción de Enterobacterales no susceptibles a
carbapenémicos, subraya la importancia de
realizar más estudios sobre la presencia y ca-
racterización de Enterobacterales producto-
res de carbapenemasas en el país. Es funda-
mental realizar confirmación molecular no
solo en la detección de los genes codificantes
de estas enzimas, sino también para la iden-
tificación precisa de las especies. También es
esencial investigar aspectos como el entorno
de los genes, su potencial transferibilidad y
los genotipos de las cepas mediante MLST,
con el fin de contextualizar los hallazgos en
el escenario internacional. Una vigilancia
sostenida, que contemple estudios molecu-
lares de amplio alcance, permitirá tener una
visión más precisa de la epidemiología de las
EPC en Venezuela e inferir posibles mecanis-
mos de diseminación, contribuyendo de ma-
nera efectiva a su control.
ORCID ID de los autores
• Elba Guerrero (EG):
0000-0002-3936-9556
• Howard Takiff (HT):
0000-0002-0480-0860
• Lizeth Caraballo (LC):
0000-0003-2043-8731
• Luis Querales (LQ):
0009-0001-5542-2011
Contribución de los autores
EG: Conceptualización, investigación,
análisis de datos, preparación del manuscri-
to y edición. HT: Conceptualización, revisión
crítica del manuscrito y edición. LC: Análi-
sis de datos, revisión crítica del manuscrito
y edición. LQ: Investigación, revisión crítica
del manuscrito y edición. Todos los autores
leyeron y aprobaron la versión final del ma-
nuscrito.
Conflicto de interés
Los autores declaran que no existen
conflictos de interés.
314 Guerrero y col.
Investigación Clínica 67(2): 2026
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